病历摘要

        患者女，41岁，因“月经量增多、周期延长2个月，全身皮疹1个半月”于2014年7月23日入院。

        患者2个月前出现月经期延长，超过17天未停止，经量增多(最多时每日需10片以上卫生巾)，伴全身乏力和头晕。出血第18天就诊于我院妇科，血常规检查示血红蛋白59g/L;行子宫诊断性刮宫，诊断为子宫内膜增生，重度贫血。予地屈孕酮10mg口服，bid，于月经出血第18天开始服用，连服7天。服药3天后出血停止，第4天患者渐出现面部皮疹，为红色斑丘疹，伴瘙痒，少量脱屑，日晒后加重，患者未就诊。1个月前患者再次服用地屈孕酮10mg，bid，连用14天，其后月经来潮，持续7天，经量正常(量多时每天5片卫生巾)，乏力和头晕症状好转。但再次服药后患者面部皮疹加重且逐渐扩大至头皮、四肢和躯干部，皮疹逐渐融合成片，伴脱屑、糜烂、破溃、渗出，部分融合形成大疱、脓疱，部分破溃结痂。曾就诊于我院皮肤科给予外用药治疗无好转。因其有系统性红斑狼疮(SLE)病史15年，长期口服泼尼松(17.5mg，qd)和来氟米特(20mg，qd)，遂收入风湿免疫科病房。患者甲状腺功能减退症3个月，服用左甲状腺素钠片50μg，qd。既往无药物、食物过敏史。

        入院体格检查 患者体温37.7℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。全身鲜红色斑丘疹，部分融合形成大疱、脓疱，伴脱屑、破溃、渗出，部分破溃结痂。胸腹部检查未见异常，四肢关节无肿痛及畸形。

        实验室及其他检查 外周血白细胞计数7.2×109/L，嗜酸粒细胞计数0.6×109/L，血红蛋白98g/L，血小板计数203×109/L;天冬氨酸转氨酶46U/L;C反应蛋白18.3mg/L，红细胞沉降率29mm/h;抗组蛋白抗体+，抗干燥综合征B(SSB)抗体+++，抗Ro52抗体++，抗干燥综合征A(SSA)抗体+++;游离甲状腺素9.5pmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.02pmol/L，甲状腺摄取率49.4%。SLE疾病活动性指数评分为1。

        诊断 除外SLE疾病活动，同时除外感染性疾病、中毒或肿瘤性疾病，诊断考虑为自身免疫性黄体酮皮炎(APD)。

        治疗 因患者全身几无完好皮肤，且不愿意再次使用外源性孕激素，故未行斑贴试验或真皮内皮肤试验。予氯苯那敏4mg，tid，口服，氯雷他定10mg，qd，口服;康复新液外敷。皮疹逐渐好转，颜色由鲜红转为暗红，破溃皮肤结痂，无新出皮疹，无渗出。患者于8月1日皮疹好转出院，嘱避免再次服用地屈孕酮，若再次出现月经量增多，及时到妇产科就诊，并继续服用抗过敏药物治疗。抗过敏治疗于出院后2个月停用。随诊3个月，患者皮疹逐渐消退，遗留少量色素沉着。

        讨论

        本例患者为中年女性，无周期性发疹病史，服用地屈孕酮1个疗程后出现面部皮疹，第2个疗程后则进行性恶化形成全身性脓疱病。因患者既往有SLE病史15年，且该病皮肤受累常见，需警惕狼疮活动。入院后经全面检查除外SLE活动复发及其他感染性疾病、中毒性疾病、肿瘤性疾病，考虑为地屈孕酮引起的APD。

        地屈孕酮是一种新型外源性孕酮，对胚胎发育无影响，安全性较高，不良反应较少，在临床上应用广泛。检索PubMed、中国知网(CNKI)、万方数据库等未检索到该药引起过敏反应的报道，但可检索到其他外源性孕酮引起过敏反应的报道，过敏反应主要包括血管性水肿、过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性流产、中毒性表皮坏死松解症和迟发型皮疹等，用药方式包括口服、肌内注射或阴道内给药。

        APD是一种对内外源孕酮过敏而引起的过敏性皮肤病变，可发生在月经前1周至月经期结束的内源性孕酮释放高峰时期，也可发生在使用外源性孕酮数分钟内或数小时之后，以皮疹和血管性水肿多见，但部分可出现严重的过敏反应，如喉头水肿和过敏性休克。

        本例患者的APD为外源性孕酮引起，停用致敏药物并给予抗过敏治疗后逐渐好转。

        本例患者服用地屈孕酮1个疗程后即出现面部皮疹，但至皮肤科及妇产科就诊均未引起重视，导致其第2个疗程用药后皮疹进行性恶化形成全身性脓疱病。

        此例警示，临床医师应充分认识药物可能导致的不良反应，尤其是罕见不良反应，接诊时应充分了解患者用药史，对于不了解的药物应进行文献查阅或寻求药学专家的帮助，以免漏诊误诊，导致严重后果。