2019年7月，加拿大卫生部发布信息，警告因无意间更换不同他克莫司口服制剂的用药错误导致移植排斥的风险。

主要信息

•已有报道，患者接受错误的他克莫司口服制剂后因体内药物暴露量不足或过量出现移植排斥和其他不良反应。

•在加拿大使用的三种他克莫司口服制剂是不可互换的。在没有合适的剂量调整和监测下，无意的更换会导致移植排斥和其他不良反应。

•如果处方者需要在不同制剂间更换，仔细的医疗观察和疗效监测是必须的。剂量调整需维持血药浓度在治疗范围内。

•为避免因更换不同他克莫司制剂而引起不良反应，提醒医务人员以下事项：

•在处方书写、处方和药物调配信息系统的药物选择界面、药物存储地点，为不同制剂增加显著的标识（如：速释，缓释或延长释药）。

•在药物使用过程中使用商品名或产品名以确定特定的配方是针对患者的。

•考虑对电子处方和药房订单增加包括制剂间没有互换的警告和剂量频率提醒的自动警报。

•向病人和/或其看护人员充分解释药物及其不同制剂，鼓励他们在注意到药物改变时与医务人员沟通。

•加拿大卫生健康部门已经与他克莫司产品的制造商们沟通，在名称和说明书上对产品制剂进行突出显示。

问题

已有报道，病人在接受错误的他克莫司口服制剂后引起移植排斥和其他不良反应。

背景信息

他克莫司是一种口服免疫抑制药物，用于预防和治疗器官移植排斥反应。他克莫司治疗窗狭窄，血药浓度较小的变化也会引起移植排斥和其他不良反应。在加拿大批准的不同规格的三种不同的他克莫司制剂（见受影响产品表）会增加无意间改换错误产品和导致剂量错误的潜在风险。

制剂混淆引起的他克莫司暴露量不足导致移植排斥和暴露过量导致例如肾功能受损的其他不良反应的案例在加拿大全国范围内都有报道。加拿大卫生健康部门已经收到9例在加拿大无意间换用了不同他克莫司制剂产品的用药错误报告：无移植排斥反应报告，有两例肾脏反应报告。

如果处方者要更换制剂，必须要仔细进行医疗观察和疗效监测。剂量调整需保证血药浓度维持在治疗范围内。

为减少产品混淆的潜在风险，加拿大卫生健康部门已经与他克莫司产品的制造商们沟通，在名称和说明书上对产品制剂进行突出显示。

受影响的人群

给消费者的信息：

他克莫司是一种用于移植后帮助预防或治疗器官排斥的药物。在加拿大有三种多规格的他克莫司口服制剂：速释胶囊，缓释胶囊和延长释放片剂。不同制剂不能交换使用。

加拿大卫生部已经收到患者接受错误类型制剂的用药错误报告。服用错误的他克莫司制剂会导致例如移植排斥等严重的副作用。

患者应该服用相同类型的他克莫司药物，而且在没有医生的建议和指导下，不应更换为其他的他克莫司制剂。

当患者观察到药品外观、剂量、商品名/产品名、或包装发生变化时应立即与专业医务人员取得联系。

患者或其看护人应与专业医务人员联系获得关于新安全性信息的更多细节。

给专业医务人员的信息：

建议医务人员：

•  在处方书写、处方和药物调配信息系统的药物选择界面、药物存储地点等任何需要标识的地方为不同制剂增加显著的标识（如：速释，缓释或延长释药）。

•  开具处方时使用商品名或产品名（见受影响产品表），并在配发他克莫司产品前确认该药物的具体制剂。

•  考虑电子处方和药品订单输入的自动警报，其中包括这些剂型不可互换的警告，以及剂量频率提醒。

•  提醒患者当观察到药品外观、剂量、商品名/产品名、或包装发生变化时应与专业医务人员联系说明。

（加拿大 Health Canada网站）