2015年底，全国90%的县级公立医院和城市公立医院，将全部取消“以药补医”机制，而取消“医药补医”一直被看作是医改的瓶颈之一。公立医院药品的收入谁来补偿呢？今年4月1号，浙江在全国第一个宣布，打破沿用了半个多世纪医院运营方式，在全省范围取消公立医院药品销售15%的加成。医院不再依赖药品增收，而且是在全省范围内执行，这样的改革他们推行得下去吗？在这项改革推进的一百多天当中，我们的记者几次探访浙江，跟踪改革进展。我们的第一站，就到了杭州一家公立医院，这家医院过去每年靠药品收入就有上亿元，现在他们的生存状况到底怎么样呢？
【故事一：公立医院之变】
上午九点，医院的门诊大厅已经人头攒动，来这里看病的老百姓，依然沿袭着看病、检查、取药的“三部曲”.我们发现，传统印象中挂号窗口排队的长龙不见了，取而代之的是自助挂号机。这对老夫妻正在选择医生和看病的时间。
“你现在觉得看病难吗？挂号难吗？”
“现在挂号的原来好，自助机挂号，挂号比原来好，环节原来少得多了，几乎没有了，老百姓也能挂到专家号了，原来挂专家号要起早，我们也吃不消，现在专家号能够挂到，特别紧张你提早几天，一般情况还是可以，总的来讲对老百姓是有好处。”
老人说，现在来看病的人很多都来自杭州周边的市县，这和以前不大一样。
患者说，原则来都是本地人来看，外地人很少的，基本上要重病之后，要抬着担架来看病，现在来讲对老百姓，特别是边远地区的贫困户、农村里来的人，对他们来讲应该是受到改革好处，受到很大的。
医院取消药品15%加成，药价便宜了，让更多的农村人开始愿意到城里的医院看病，这家医院4月份的医改令下达以来，门诊人次同比增加了近4%.
记者：4月1号起杭州公立医院取消了药品加成了，你们患者有没有感受？
男：总体来说还是有感觉药价要比原来便宜点，我不是我本人自己看病，我是每个月来替我丈母娘配药的，她是一个慢性病，然后因为是关节病，腿脚也不是很方便，然后一直长期服药的，我每个月都会给她来配一次药，每个月的药也一样的，4月1号以后，感觉药价要比原来要便宜一点。
记者：便宜多少呢？
男：可能要看一下发票，我这次的药费是303块钱，印象当中原来的药费可能要350、360.
记者：原来的药物发票呢？
男：原来应该有，我看一下。
记者：您每次都保存起来是吗？
男：对，差不多，我丈母娘，老年人她每次都把发票放在一起，我看一下原来的发票在不在。每次都配药。
记者：这么着多长时间了？

周权来药剂科工作已经二十多年了，刚分配来那会儿，药房规模小、药剂师也少。如今药房分为住院药房、急诊药房和门诊药房，全院上下有180多名药剂师，管理着近1700多种常规药品。4月份以来，仅门诊药房每天就要处理5000多张处方。不过，我们发现，虽然病患增加了，排长队取药的景象在这里却并没出现。
周权说；这个是西药，这个是中药，我们经过流程改进，西药和中药病人来取药的时候，我们一站式服务一起发，药剂师对病人所有的用药，进行审核，进行统一的指导，一些医院可能是分开发，分开发可能有一些隐患，排队要排两次对，产生拥挤现象效率会降低，第二，重要的是药剂师对病人用药的安全性，缺乏一个整体的把握，这里有用药安全隐患。
周权他们正在进行的改革，事实上九十年代初就提倡过。那时候“药物经济学”就要求药剂师，综合评价一种药品的性价比，指导患者选择疗效好、不良反应小、用药便捷的药品。现在药价没了水分，门诊药房的一些药剂师重新启动了向临床药师的转型。而转型，还不仅仅在药剂科。
徐雯在眼科工作了近20年，每天门诊量平均高达80多人，忙的时候，中午饭都要等到下午2点才能吃上。对她来说，变化同样发生在4月份浙江医改令以后，现在来看病、开药的人少了，但手术患者却大量增加。
浙大第二附属医院眼科徐雯，我放出的号基本上是被抢光的，所以患者两个月的累积量是差不多，但是我自己感觉这个过程比是不一样的，明显就觉得这个月手术患者特别多，那些真正需要来做手术，或者是疑难杂症的患者能挂到号了，那些配药的患者相对的比例就少很多。
浙江公立医院取消“药品加成”,相应地调整医院的诊疗费、检查费和护理费用，徐雯觉得，作为医生，他们的价值正在被认可和修正。
徐雯说，但是还是能看到一个明显的比例，普通号是10块，副高是14块，正高是16块，我觉得正在不断地被认可，我们的劳动。
跟您这么说吧，我之前曾经冬天靴子脏了，在医院门口擦皮鞋他跟我收30块，我当时心里是极度的不平衡，我看一个普通号才3块钱，我跟他说我看一个病人才3块，你都顶我看10个患者了。
在徐雯眼里，终结“以药补医”,对医生、对患者都是大好事。说实在药品跟我们手术用的一些耗品，比如说人工晶体跟我医生半毛钱的关系都没有，这个价格是国家招投标的时候定的，我也不关心这个最终定价是多少，当然我希望给患者用的药品跟耗品越便宜越好，但是跟我个人没有任何关系，所以这个价格现在调下来我也很高兴，因为未来我的父母，包括我自己也会有大量的药品跟耗品等着我去消耗，所以我觉得是一件很好的事情。
不仅如此，人才流动的大环境今年也大不一样。年初，卫计委专门针对“多点执医”问题公开征询意见，释放出更多的，鼓励医生去基层公立医院和民营医院执医，促进人才流动和竞争的信号。虽然有了更多的职业发展空间，但徐雯很享受现在的状态，医改令之后，她和很多同事不用再过多地考虑药品了，大家比以前更能专注在业务上。
徐雯说，我很享受做医生这个职业带给我的成就感，也有很多民营医院，因为现在医生的专业人才真的是非常缺乏，也有民营医院来请我的，包括我的师弟他们会去一些民营医院救治，他们会来挖我的，但是我蛮喜欢公立医院，一面做临床服务，一面能够做一些科研，同时还能带教，帮助一些后面的医学的后备人才，帮助他们不断前进，我蛮享受这种状态的。
医护人员心态的改变，在浙江各大医院里都在悄然发生。
记者：你工作几年了？
女：我现在工作11年，2003届的。
记者：护理费在你印象当中有没有调整过？

记者：为什么到药店买呢？因为你们旁边就是一个医院？
医院里看病病人多，同样去开这个药，买这个药的话，找医生挂号，找医生帮你开了，然后又去排队交费然后才能拿药。如果我到这里来，因为价格不相差不多的话，我到这里来拿，就方便快捷多一点。
记者：医院的便宜一点？
男：医院便宜也不便宜，因为医院开的话，我这个药是31.17一盒，两盒是付了67.6,一盒贵了2块。假如自己到医院里去挂号的话，还要挂号费，还要排队，挂号挂好了以后还要找医生，医生帮你开好了才能付钱拿药，没有这里快，相差不多。
记者： 4月1日浙江取消了药品加成，您在看病中感受到了吗？
男：感受到了，药品价格是降下来了，但是包括挂号费、护理费什么的往上涨了，总体来说，病人是得到了优惠。
消费者心里有自己的一本帐，如果药价相差不大，为了方便他们大多还是会选择药店。可是，在另一家药店，我们也得到了不同的答案。
药店销售员说，不过影响应该有的，挺大的，特别是心脑血管方面的，患者去医院的比较多，其它的还好，因为这边老人家多，我们都是老小区，原来他们都到你这里来买药，来我们这里挺多的。不过“零差价”,去医院比较多一点，
为了应对竞争，杭州不少零售药店正在调整经营策略，原来主打的非处方药和处方药退居到店铺后排，货架上更多的是日用品、营养品和健康用品，打造社区“健康广场”是这些药店的目标。
药店销售员说，原来的人流量是80多人的话，现在差不多50人左右，少掉很多+主要老顾客，现在我们价位有点高的话，他们宁愿去社区医院配药。或者医院，因为离省人民医院近，那边也还有社区医院，那我们零售药店接下来的日子不好过了，看怎么整顿吧，现在还不是很清楚。

王金龙提到的专家，就是这位宣引根。之前，宣引根是苏州医科大学附属医院肛肠科的医师，技术好，口碑也好。可这位三甲医院的医生，怎么会愿意到县级医院来呢？这其实，源于王金龙无意中听说的一个信息，宣引根的家人都在嘉善，在苏州工作的他经常需要两头跑，很辛苦。
宣引根说，我来这里嘉善工作，小孩子要上学，父母年纪大了，这边需要人照顾。这边的医院我到这里前期做了一个调研，这边肛肠病人门诊比较多，我来这里之前都是看门诊没有病房，我看了这边有市场需求，
王金龙说，我没有直接找他们院长，我只有找宣主任私下聊，绝对欢迎你，来了以后我给你发展的平台，给你基本的大医院的收入。如果没有其他另外一个因素，我看我给他这些承诺他也可能不会动心，因为他爱人在我们嘉善。
就这样，3个月里王金龙6次找到宣引根做工作，终于让宣引根动了心。听说从苏州大医院请来了大专家，小小县医院的肛肠科也热闹起来，门诊量一下子变成以前的十多倍。
宣引根说，我在原来的医院一个星期看两个半天专家门诊，其它的时间就在病房，在这里以后，基本上是早上查房看病人，然后查号房以后看门诊，然后抽中午的时间要做手术，往往就是一天上午7点钟上班，下午5点钟还下不了班，还要看一下病例，所以一天下来就感觉到回家以后很疲劳。来之前一年肛肠科的时候，一年的收入是60万，我来了，2013年开展手术，总的病房将近收入400万左右，经济效益是有的，病人反响比较好。
宣引根不仅评上了主任医师，同时也是这家医院的肛肠科的学科带头人，收入并不比三甲医院差，而他的增收入全部来自诊疗手术，门诊量的增加，也让宣引根积累了更多的临床经验。在这个县级医院里，改革正生发出作为医生最渴望的那些机遇，但县级医院的现实条件，也让宣引根特别感慨。
宣引根说，我们现在的医疗环境、医疗安全这一块，在这个大环境中，感觉不是令人很满意，包括我自己的小孩，当初我动员他学医，他都不愿意，我们这个医疗不能说很危险，但是还是有点不太令人满意。//医改应该尊重我们医生，尊重我们医生的付出，因为我在基层医院往往是医务人员很紧缺，医生付出的劳动和收入不成正比，往往是大医院，三甲医院人员配置比较齐全，在基层医院医生工作很辛苦。
宣引根眼下正在动员自己在苏州的同事，来嘉善工作，补足他们科室的人员不足，而王院长也承诺县级医院的待遇绝不输给三甲医院，这让宣引根的底气更足了。
现在，嘉善第一人民医院已经形成小儿科、肛肠科、疼痛科三大特色门诊，相关医务人员270多名、每天的门诊量可以达到3000人。
对于县卫生局来说，这家医院的尝试，仅仅是开始。要想留住人才，除了诚意，还要有强有力的财政做支持和保障。
浙江嘉善县卫生局副局长斯其连说，在2012年以前，改革以前我们县级公立医院每年的投入大概在4、500万，2014年财政预算是投入7600万。对一些好的医生现在已经不足了。所以这几年来我们到全国各去招聘。
浙江这次医改，政府对公立医院的补偿，采取的是取消医院药品收入，调整医疗服务收费，适当增加财政对公立医院改革的投入。即使是这样，公立医院运营收入也只能补偿到，原先药品加成部分90%,余下10%还要医院自己想办法。
国家卫计委宣传司司长 新闻发言人毛群安说，各级的政府要落实举办公立医院的主体责任，因为它是公立医院要体现公益性，我们的政府的投入要到位，特别是对于公立医院的基本建设，一些大型医疗设备的购置，包括我们公立医院的医务人员的薪酬待遇，这些都需要政府做出财政的安排，同时还要把各个地方公立医疗机构乃至整个医疗机构的布局的规划要做好，保证我们在一个地区的医疗资源的布局是合理的。
财政补贴不能撒胡椒面，眼下需要财力和人力资源支撑的，除了县级医院，更有社区卫生院。这次医改，浙江正尝试建立社区受诊，分级诊疗的多层次全民就诊体系。作为最基层的社区卫生院软硬件能不能跟上，也是关键一环。
深入社区的摸底调研，对省卫计委主任杨敬来说，已经是家常便饭了。
浙江省卫计委主任杨敬说，大医院来解决社区不能解决的一些疑难杂症，+而让社区发挥我们社区全科医生的作用，为群众提高日常的常见病的诊治，一些正常的保健康复，以及健康管理健康促进，这样的话就是能够有效的解决看病难和看病贵的问题。
社区医护人员的素质，是杨靖特别关心的问题。
负责人介绍说：她是一个比较关键的人物。她研究生是学药剂的，我为什么放在这里，她可以做一个老年人在很多专科医院看好以后，他的药最后汇总以后， 由她全部拿过来，跟他说这个药可以不要用，这个药该用，有点临床药师的作用，现在临床药师的作用越来越大了，应为她是研究生，这块带起来挺好的，对控制费用，对老百姓的保健。
杨敬说，药师的可以把更多的精力转向和临床结合起来，提供临床药侍服。刚才我们在这边也看到了，有一个医生助理，他是学药的，他在这里就是配合全科医生门诊发挥了很好的作用，这个也是接下去临床药师。
在杨敬看来，医改不仅是医疗价格和收入之改，更是医院模式和就医观念的革新。医院不再以药补医，患者也要在分级诊疗的机制下，逐步改变非大医院、非名专家不看的就医观念。
杨敬说，主要就是让公立医院运行的机制还有体制，重新构建，+把医疗服务的一些原来的驱利的机制驱平了，让医生能够真正的以病人为中心，围绕着病人的看病就医的需要，来提供相应的服务。
杨敬说，公立医院的综合改革，必须要取得医护人员的理解、支持和主动参与，如果光有我们政府和行政的推动，以及光有群众的呼声，而没有医务人员的参与，我觉得也是够呛的，公立医院的医改是够呛的，
浙江医改，三个月后，全省公立医院的门急诊人次增加0.64%,门急诊费用下降5.49%,药品收入占业务总收入比例由原来48%下降到41%.
无论是医生待遇，还是多级诊疗机制的建立，都需要财力支持。您可能会说，像浙江这样财政实力比较雄厚的省份，能做得起这样的全省医改，这要在其他地方还能实现吗？确实，财政补贴只能是依托。能不能真正激发起全社会资本参与医改，对全国医改来说，都是需要攻克的难点。稍后，我们继续来看浙江的民营资本对当地医改的兴趣，究竟有多大。
浙江公立医院的改革风生水起，而浙江的社会资本、民营资本也嗅到了前所未有的机会。我们的记者，就在萧山，发现了这样一家民营医院。
【故事4:民营医院的突破】
一大早，门诊大厅来看病的患者并不比公立医院的人少，来看病的患者，大多是冲着医院的名气来的，似乎并不在意这里到底是公立还是民营。
沈万生，早年也曾是一家公立医院的院长，也参与过十年前的医改，之后下海经商，5年前沈万生重回医生岗位，而这一次他选择了民营医院。
沈万生说，我觉得这个医院文化比较深厚，做事情要求高，处理人际关系相对简单，他更加尊重作为临床医师的价值。对一个医师来说，更能找到适合自己的平台，我觉得这个医院的平台是不错的。
记者：是不是比公立医院的收入相对要多一些？
男：这个不是我考虑的问题，我其实不差钱，+我觉得到这里来能做点事情。
行过医、也经过商的沈万生，对今年浙江的医改行动格外关注。在他眼里，医改如果能让像他这样立志从医的人，真正找到自己的位置，那就是真的成功了。

商炜炜说，现在我想说的是不能用药养医，病人也不能养医，谁来养医呢？假如说没有人养医生，我们的病人能够得到实惠吗？
虽然有社会资本投入，但即便是像萧山医院这样已经小有名气的民营医院，同样面临医护人员短缺，医师难招聘的问题。商炜炜眼下特别盼望能够得到更多的政策方的鼓励和支持。
浙江省卫计委医政医管处处长王祯说，民营医院是在近三十年才发展起来的，各界对民营医院的认识还存在一定的误区，或者说在早期民营医院的发展过程当中有一定的误区，给群众造成了不信任，对它的发展不利，所以下一步更多的要解决如何把优秀的人才留到民营医院当中。
浙江的民间资本极其活跃，目前全省社会资本参与投资的医院已有近3万家。医改，免不了会加剧公立医院和民营医院间的竞争，
杨敬说，社会资本进入医疗市场的一些瓶颈问题，比如说土地的问题，机制的问题，比如说是人员的一些保障问题，这个瓶颈问题，突破了以后，社会资本才能够真正的结果。现在社会资本进入医疗市场以后，公立的医院互相竞争，公立医院的管理体制，现在法人治理结构怎么的改革，这些都是难点更大，也是我们现在正在的考虑的，接下去要一步步改，积极但是稳妥的发展。
国家卫计委宣传司司长 新闻发言人毛群安说，我们既需要通过政府加大投入，做大做强我们的公立医院，同时还需要社会力量来参与，这样就可以在较短的时间内能够满足公众的需求，而且社会力量办医，他们在提供多样化的服务方面就更有灵活性，可以对一些市场上的特殊的需要能够及时地给予满足，这样就解决了一部分群众他们在医疗服务上有特殊需求的问题。
结束语：
过去几年，我们医改的最大成就，就是编织了一张覆盖全民的基本医疗保障网，有了这个基础，我们现在才有条件推动公立医院深入改革，进行社会办医、发挥市场作用的各种探索。浙江是全国第一个推行全省范围取消药品加成的省份，改革三个多月，不断呈现出新气象，也不断暴露新问题，这些经验都非常宝贵。事实上，医改模式并不只有浙江一种，在上海经济最发达的地区、在甘肃相对财力匮乏的西部，都有一些独特的改革行动值得我们去看一看。7月26日，我们将继续追踪报道，如何用中国式方式，来破解医改这个世界性难题。