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药物洗脱支架研究最新进展
作者: 时间:2009-10-13 点击:650 来源:网络来源
2009年9月21-25日,美国经导管心血管治疗(Tanscatheter Cardiovascular Therapeutics,TCT)2009年年会在美国旧金山市国际会议中心召开。TCT年会是全球心血管病介入治疗领域交流新研究成果、新技术最大的学术会议。今年是TCT年会首次在美国西海岸举办,旨在吸引更多的亚太地区专业人士参会。请广大读者关注C8~C9版由首都医科大学附属安贞医院学者及本报记者带回的TCT 2009年会新信息。<BR><BR>对冠状动脉支架研究最新进展的交流仍是TCT 2009的重头戏。<BR><BR>支架架构问题<BR><BR>支架设计和传送系统是药物洗脱支架(DES)的基石。<BR><BR>置入后支架断裂问题逐渐引人关注。资料显示,支架断裂是支架内再狭窄的危险因素。支架断裂与多个支架串联重叠、支架设计、支架放置部位血管成角及心脏搏动有关。<BR><BR>研究DES内血栓形成的国际权威维尔曼尼(Renu Virmani)教授在本次会议上报告,支架断裂是支架内血栓形成的一个重要因素。一项对200例病变的研究显示,支架断裂现象较为常见(达29%)。在这些严重支架断裂病例中,67%的患者发生支架内血栓形成。<BR><BR>改良支架设计另一个关键点是支架材料的选择。支架早期的主流材质是不锈钢316L,后来出现镍钛合金,现在试验或临床中应用的是可吸收镁合金、含铂镍钛合金、钴铬合金等。无论何种材质的支架,更好的柔顺性、薄壁、良好的支撑力是其追求的目标。<BR><BR>新型药物载体<BR><BR>DES第二要素为药物载体。多聚物涂层是当前应用的主流。<BR><BR>本次会议上报告的一项研究显示,长期存在的多聚物涂层是支架内晚期血栓形成的重要原因之一。多聚涂层的成分、完整性、黏性及厚度均是生物组织反应性的决定因素。此外,在支架输送和释放过程中,操作不当易导致多聚涂层剥脱碎裂,多聚涂层裂损部位血栓形成,脱落的涂层碎片可引起冠状动脉微栓塞及过度慢性炎症反应。<BR><BR>因此,生物可降解多聚物涂层是研发热点,TCT 2009公布的JACTAX和Nevo支架早期结果显示出生物可降解多聚物涂层具有美好的前景。<BR><BR>JACTAX支架是在Liberté 裸金属支架内腔包被药物颗粒。紫杉醇被加入到超薄生物可降解聚合物中,药物60天完全释放,而聚合物则在2个月后被吸收。<BR><BR>Nevo支架的钴-铬支架小梁薄,其上密布小的微粒,内含载有西罗莫司生物可降解聚乳酸聚乙醇酸聚合物。该设计旨在减少其与血管壁的接触,促进快速内皮化,3~4个月药物被释放,多聚物被完全吸收,从而降低炎症风险。<BR><BR>TCT 2009报告了OCTDESI研究和NEVO RES-Ⅰ研究初步结果,证实了这两种支架的有效性和安全性。与常用DES相比,这两种支架均无支架内血栓形成,在不良临床事件和晚期管腔丢失方面也完全不居于劣势。<BR><BR>新型药物<BR><BR>药物是DES最为关键的一部分。<BR><BR>TCT 2009公布的LEADERS 研究2年期随访结果显示,在稳定性心绞痛或ACS患者中,具有生物可吸收多聚涂层的bioliumus A9 药物洗脱支架(BES)的疗效不劣于持久涂层的西罗莫司DES。<BR><BR>DES置入后血管壁内皮化延迟是导致支架内血栓形成的主要原因。选择促内皮化药物是DES发展方向,内皮祖细胞捕获支架是一个典型代表。还有一些支架置入后,可在一段时间内被完全吸收,如完全生物可吸收的Gen 1.0 BVS支架,它以聚乳酸为支架基础,采用生物可降解多聚物涂层,药物采用依维莫司。ABSORB研究显示,置入该支架术后6个月无血栓事件发生,2年随访期内MACE事件发生率较低。<BR><BR>针对复杂病变的处理,最新推出了升级的Gen 1.1 BVS支架。与Gen 1.0 BVS相比,支架的设计发生改变,使得支撑物的分布更加均匀统一,从而改良了血管的支撑力和药物的应用效率,增加了初始支架张力以及张力持续时间,使支架回缩率控制在12%以内。同时Gen 1.1 BVS延长了支架的记忆力,并提高了室内保存温度。<BR><BR>支架间的“龟兔赛跑”<BR><BR>在今年TCT会议上,既往认为已经成熟的药物支架也给介入工作者带来新的惊喜。有些药物支架在初期“头对头”对照研究中并不占优的情况下,在随后长期(长达5年)随访中,后劲十足,上演了一出新版“龟兔赛跑”——晚期表现出令人满意的临床疗效,如Endeavor支架、TAXUS支架。当然这还不是最后结果,最终谁优谁劣还有待更长期的随访资料证实。<BR><BR>回顾支架发展历史,DES更是冠状动脉介入发展史的一个里程碑。DES的应用并非一帆风顺,但其在争论中飞速发展。可以预见,支架完全可吸收、保证疗效的同时不在体内留下“痕迹”等是未来支架发展的一个重要方向。我们期待更多有关DES令人振奋的消息。<BR><BR>药物治疗临床试验结果一览<BR><BR>首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰 闫振娴 发自美国旧金山<BR><BR>介入治疗围术期的药物治疗进展也是今年TCT年会的一大亮点。<BR><BR>抗血小板药物替卡格雷和普拉格雷<BR><BR>PLATO试验显示,替卡格雷(ticagrelor)组1年的主要终点事件(心血管死亡、心梗和卒中)发生率较氯吡格雷组降低16%,全因死亡率降低19%。同时替卡格雷组肯定的支架内血栓发生率较氯吡格雷组低。大出血的发生率两组无明显差异。但替卡格雷组呼吸困难发生率较高。<BR><BR>TRITON-TIMI 38研究显示,氯吡格雷组和普拉格雷(prasugrel)组住院费用基本持平(19752美元对19740美元),氯吡格雷组再次住院费用稍高。无论是亚急性期还是长期治疗,普拉格雷的性价比均优于氯吡格雷。<BR><BR>双倍剂量氯吡格雷使患者获益更大<BR><BR>在CURRENT-STEMI研究中,氯吡格雷双倍剂量组(负荷600 mg,然后150 mg/d,持续7天后改为75 mg/d)和标准剂量组(负荷300 mg,随后75 mg/d)术后30天的结果显示,双倍剂量组心梗或支架内血栓联合终点事件发生危险降低30%,但两组的主要和严重出血事件无显著差异,且该结果对DES和BMS均有效。随后7天的氯吡格雷双倍维持剂量与该结果有关。<BR><BR>该研究表明,氯吡格雷双倍剂量方案较常规剂量方案可在每1000例PCI术后ST抬高心梗(STEMI)患者中预防12例心梗或支架内血栓,而且不显著增加主要出血和严重出血事件发生率。<BR><BR>PPI与氯吡格雷联用无不良相互作用<BR><BR>此次会议公布的COGENT研究结果在TRITON-TIMI 38研究之后再次证实,氯吡格雷与质子泵抑制剂(PPI)之间无不良相互作用。<BR><BR>COGENT研究结果显示,单用氯吡格雷组和联用奥美拉唑组在心血管死亡和心梗终点事件方面无显著差异。奥美拉唑组胃肠道联合终点事件显著减少。<BR><BR>TAXUS支架和比伐卢定疗效最佳<BR><BR>HORIZONS AMI试验比较STEMI患者接受比伐卢定与普通肝素联合GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的疗效。结果显示在2年随访期内,比伐卢定组主要出血事件减少36%,再发心梗事件减少25%,心源性死亡减少41%,全因死亡减少25%。<BR><BR>TAXUS支架组与Express 支架组相比,缺血性靶病变重建率及靶血管重建率相似,且无明显晚期追赶现象。在术后1~2年内,TAXUS组的死亡率、缺血性靶病变及靶血管重建率均显著低于Express 组。<BR><BR>同样值得注意的是,同时接受比伐卢定及TAXUS支架置入者的2年死亡率最低,而同时接受普通肝素联合GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂及Express支架置入的患者死亡率最高。<BR><BR>HORIZONS AMI试验是一项里程碑式研究,该结果显示,在STEMI患者中,应用比伐卢定以及置入TAXUS支架的患者预后最佳。
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