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美国糖尿病学会正式批准血红蛋白A1c作为糖尿病的诊断标准

作者：Miriam E. Tucker 时间：2009-12-30 点击：487 来源：elseviermed

美国糖尿病学会(ADA)已正式批准血红蛋白A1c(HbA1c)可作为糖尿病的一种诊断方法。  在其每年更新的《糖尿病诊疗标准》中，ADA于2010年首次正式批准HbA1c作为糖尿病4种诊断方法中的一种，其诊断界值为≥6.5%。对于之前3种诊断标准的建议未变，包括空腹血糖(FPG)为≥126 mg/dl，75 g口服糖耐量试验2h血糖为≥200 mg/dl，或有典型高血糖症状的个体随机血糖为≥200 mg/dl(Diabetes Care 2010[suppl 1]:S11-S61 [doi: 10.2337/dc10-S011])。  在2009年6月，一个由ADA、欧洲糖尿病研究协会和国际糖尿病联合会成员组成的专家小组发布的共识声明中支持将HbA1c用于糖尿病的诊断。但该声明并不代表各组织的官方立场(Diabetes Care 2009;32:1327-34)。  ADA的这一最新批准部分源于HbA1c检测如今已高度标准化，并且“其结果既可暂时应用，亦可应用于大众”。另外，流行病学资料显示，HbA1c与视网膜病风险相关，这与在FPG和2h餐后血糖阈值的发现相似。该声明称，由于不需要禁食，HbA1c检测也更为方便，并可能较血糖检测更为稳定。  ADA承认，HbA1c的上述众多优势必须权衡以下问题：费用更高、HbA1c检测在发展中地区的某些地方应用受限和HbA1c与某些个体的平均血糖水平不完全相关等。另外，对于某些类型的贫血和血红蛋白病患者，HbA1c可能造成误诊。实际上，有尚未发表的资料显示，与FPG≥126 mg/dl相比，应用HbA1c≥6.5%标准确诊的糖尿病患者人数要多1/3。  然而，ADA说：“临床上，大部分糖尿病患者对其病情并不知情。因此，A1c在指定界值时的较低灵敏度可被其更大的实用性抵消，而更方便的检测方法(A1c)的更广泛应用事实上可能发现更多的患者”(见下文诊断标准)。  并非所有人均支持这一观点。来自纽约西奈山医学院的Zachary T. Bloomgarden博士在一次受访时称，将HbA1c检测作为一种筛查工具来确定哪些人需要进一步进行口服糖耐量试验可能更为合适。他认为，将HbA1c检测用于糖尿病的诊断并不合适，这是因为对于糖化血红蛋白水平较高的患者，它可能会导致糖尿病的过度诊断，而那些糖化血红蛋白水平较低的患者却可能被漏诊。  Bloomgarden博士说，例如老年人的HbA1c水平较年轻人高，在特定糖耐量时，黑种人的HbA1c水平较白种人高，那么这些人可能会被系统地过度诊断。另一方面，许多因慢性肾病或其他与贫血相关的疾病而就诊的患者，其糖化血红蛋白可能较低，从而可能被漏诊。《糖尿病杂志》(Journal of Diabetes)的编辑Bloomgarden博士说：“这些都非常常见，在临床相关程度上均可影响10%的人群。”  他评论道，ADA批准将HbA1c作为一种糖尿病诊断工具的决定，“总的来讲，在我看来并不令人满意”。  但Mayer Davidson博士持相反观点，他是于2009年夏天支持HbA1c用于糖尿病诊断的专家小组成员之一。他说，将HbA1c用于糖尿病诊断的建议已被延误很久，ADA仍未将血糖标准从糖尿病诊断选项中剔除是一个错误。他在一次受访时指出，国际专家委员会已建议仅在无法行标准化HbA1c检测时应用血糖标准进行糖尿病诊断。  洛杉矶加州大学David Geffen医学院和Charles Drew大学的医学教授Davidson博士说：“不幸的是，ADA仍保留了血糖标准，它将导致一种标准诊断某人患上糖尿病而另外一种标准却认为无病的混乱局面，这种事情可能会经常发生。”  该专家委员会审议认为，ADA和其他组织可能最终将过渡到仅应用HbA1c检测进行糖尿病的诊断，但这需要时间。他建议，在此之前，为作出诊断而欲进行重复检查的医生仍应坚持每次均用同一种检测方法，以免造成混乱。底线是：“杜绝将血糖标准与A1c标准相混合”。  ADA文件说，应“优先”应用同一检测方法，但对两种检测方法均提出了具体指导。  除将HbA1c的6.5%水平作为糖尿病的诊断界值外，ADA现在还将HbA1c水平为5.7%~6.4%的患者归类为“糖尿病高危人群”，用以取代“糖尿病前期诊断”。此5.7%的界值来自于尚未发表的资料，该资料显示，此界值对于发现空腹血糖水平紊乱患者的灵敏度(39%)和特异性(91%)均佳。其他研究表明，HbA1c水平为5.7%者发生糖尿病的风险与里程碑式临床研究“糖尿病预防计划”中高危受试者相当。  ADA 2009糖尿病诊疗标准中的其他重大改变包括如下：  根据最近有关质疑阿司匹林在中低危患者作为心血管疾病初级预防的益处的临床研究资料，对“抗血小板制剂”部分进行了全面修订。新的建议是，对于心血管疾病风险升高(10年风险大于10%)的糖尿病患者，可考虑应用阿司匹林治疗作为一种初级预防措施。这包括具有至少1种主要危险因素、年龄>50岁的男性或年龄≥60岁的女性。 <UL> <LI>更新“视网膜病筛查和治疗”部分，建议将眼底照相术作为一种筛查措施。  <LI>根据对危重症患者严格血糖控制目标提出质疑的新证据，对“院内糖尿病诊治”部分进行了全面修订。  <LI>新增了有关糖尿病相关囊性纤维化的内容。  </LI></UL> Bloomgarden博士和Davidson博士均表示无利益冲突声明。  糖尿病诊断标准  <OL> <LI>血红蛋白A1c水平≥6.5%*。或  <LI>FPG≥126 mg/dl (7.0 mmol/l)。空腹定义为至少8h内无热量摄入*。或  <LI>口服糖耐量试验时2h血糖≥200 mg/dl (11.1 mmol/l)*。或  <LI>在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥200 mg/dl (11.1 mmol/l)。  </LI></OL> *在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准1~3。

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