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心力衰竭2009：最新指南与科研进展

作者：黄峻时间：2010-01-18 点击：527 来源：医师报

<DIV>回想2009年3月，美国心脏病学会（ACC）年会重点触及美国未来几年内即将实施的医疗保险费用削减方案同时，提前发布了《成人心衰诊断与治疗指南》。无独有偶，ACC主席Douglas Weaver在开幕式上掷地有声地抛出：“到2012年，心力衰竭（心衰）患者30天内再住院率将降低20%。另外，1年内将使90%以上慢性心衰的治疗达到治疗评估的标准。”无疑，这是一项有助于奥巴马关于减少医保患者再入院管理目标的有力举措。</DIV> <DIV> </DIV> <DIV>回眸国内这些年心衰领域的发展，从2007年《中国慢性心衰防治指南》的制定以及推广，到2009年末，业内积极筹备制订急性心衰指南，不难看出，心衰防治逐步走向规范、流程管理。心衰治疗理念亦经历着从“治”到“防”的转变，从“住院治疗”转到“社区护理”的转变。可以说，2009年，心衰诊疗领域的同仁是用行动推动着历史的车轮稳步前行。</DIV> <DIV> </DIV> <DIV>生物学标志物检测受推崇</DIV> <DIV> </DIV> <DIV>指南更新：ACC/美国心脏协会（AHA）《成人心衰诊断与治疗指南》（以下简称“新指南”）强调，对于阶段B患者，在出现明显心衰症状之前，应注意发现和识别早期的心衰征兆，尤其是无明显原因的严重疲乏和运动耐力降低。</DIV> <DIV> </DIV> <DIV>对于有气急等症状而疑为心衰尚未确诊的患者，推荐检测B型钠尿肽/N-末端钠尿肽前体（BNP/NTproBNP）水平，正常或偏低水平者几乎可以排除心衰的可能性。还认为这一生物学指标是心衰患者临床状况评估的重要依据，有助于危险分层。</DIV> <DIV> </DIV> <DIV>点评：新指南尤其重视心衰出现明显症状前的早期临床征兆，适合基层医生采用。对BNP/NTproBNP诊治心衰的评价，新指南较之前更为肯定，BNP/NTproBNP的检测不仅对心衰诊断，而且也对心衰患者的危险分层及预后评估具有价值。2009年一项Meta分析还提示，根据BNP/NTproBNP水平进行治疗和调整药物剂量，也可能较单纯根据临床状况评估的治疗更有意义。</DIV> <DIV> </DIV> <DIV>突出急性心衰患者诊治</DIV> <DIV>            </DIV> <DIV>指南更新：在美国，≥65岁住院患者的主要病因就是心衰。新指南对此类患者的诊断、治疗和出院处置均做了明确和具体的要求。新指南所说的住院患者，实际上大部分为慢性心衰急性加重，其应属于急性心衰的范畴。因此，新指南实际上包括了急性和慢性心衰的诊治，而以急性心衰为重点。</DIV> <DIV>            </DIV> <DIV>点评：新指南推荐的治疗方法和步骤，如消除诱因，治疗基础疾病，积极应用袢利尿剂、血管活性药物，以及在病情稳定时应用RAAS阻滞剂（ACEI/ARB）和交感神经阻滞剂（β受体阻滞剂）等均与传统的作法并无差异，也仍然不主张常规地间歇性静脉给予扩血管药物和正性肌力药。近来证据表明，这样做法并无益处，且可能是有害的。</DIV> <DIV> </DIV> <DIV>CRT/ICD治疗指征有变化</DIV> <DIV>            </DIV> <DIV>指南更新：左室射血分数（LVEF）≤35%、窦性心律、优化药物治疗后NYHA Ⅲ~Ⅳ级、伴心脏不同步（QRS≥120 ms）患者除非有禁忌证，应进行心脏再同步化治疗（CRT）。与旧版指南不同在于，明确提出CRT可有也可没有ICD功能；CRT/CRT-D也可应用于部分心房颤动者。</DIV> <DIV>　　</DIV> <DIV>关于ICD的应用，新指南建议的人群为LVEF≤35%、NYHA Ⅱ/Ⅲ级、优化药物治疗后预期生存一年以上的非缺血性扩张性心肌病及心肌梗死后至少40 d的患者。</DIV> <DIV>            </DIV> <DIV>点评：与以前比较，LVEF从≤30%改为≤35%是一项重要更新，这意味着一部分心功能状态良好（NYHAⅡ级、LVEF 30%～35%）患者也是ICD的候选者，扩展了ICD的应用，旨在降低心脏性猝死和全因死亡率，提高猝死的一级预防效果。</DIV> <DIV>            </DIV> <DIV>新指南建议是否适用于我国？我们是否应该全盘采纳？笔者并不苟同，适应证还是应从严掌握。</DIV> <DIV>　　</DIV> <DIV>第一，CRT和ICD的安置均有很高的技术要求，术者达到这样的标准需要相当数量手术例数的积累。目前我国除很少数心脏中心外，还不能说技术上已很娴熟。这必然会影响到器械治疗能否发挥最佳效果，以及并发症能否减至最低。</DIV> <DIV>　　</DIV> <DIV>第二，仍有20%～30%有适应证的CRT应用患者，未见显著有益性。而我国目前仍缺少可靠的手段来检测和筛选出哪些患者能够或不能够从这一治疗中获益。在现今很复杂医患关系下，我们不得不更为慎重。</DIV> <DIV>　　</DIV> <DIV>第三，当然是CRT和ICD的价格高昂，不是普通中国患者能够承担的，甚至也并不容易做到有效的跟踪随访。</DIV> <DIV>            </DIV> <DIV>最后，非药物治疗有益的证据几乎全部来自国外人群的研究。我国自己的资料还不多，我国心衰患者，尤其心衰伴心房颤动患者是否同样获益的证据还较欠缺。目前，欣喜地看到，我国的一些心脏中心和专家已建立了协作和资料库来评估器械治疗对我国患者的疗效。</DIV> <DIV> </DIV> <DIV>药物治疗：探索与挑战同行 </DIV> <DIV>            </DIV> <DIV><SPAN lang=EN-US style="FONT-SIZE: 11pt; COLOR: #006699; FONT-FAMILY: Arial; mso-fareast-font-family: 宋体; mso-font-kerning: 1.0pt; mso-ansi-language: EN-US; mso-fareast-language: ZH-CN; mso-bidi-language: AR-SA">HEAAL<SPAN lang=ZH-CN style="FONT-SIZE: 11pt; COLOR: #006699; FONT-FAMILY: 宋体; mso-font-kerning: 1.0pt; mso-ansi-language: EN-US; mso-fareast-language: ZH-CN; mso-bidi-language: AR-SA; mso-bidi-font-family: Arial; mso-ascii-font-family: Arial; mso-hansi-font-family: Arial">研究：大剂量<SPAN lang=EN-US style="FONT-SIZE: 11pt; COLOR: #006699; FONT-FAMILY: Arial; mso-fareast-font-family: 宋体; mso-font-kerning: 1.0pt; mso-ansi-language: EN-US; mso-fareast-language: ZH-CN; mso-bidi-language: AR-SA">ARB<SPAN lang=ZH-CN style="FONT-SIZE: 11pt; COLOR: #006699; FONT-FAMILY: 宋体; mso-font-kerning: 1.0pt; mso-ansi-language: EN-US; mso-fareast-language: ZH-CN; mso-bidi-language: AR-SA; mso-bidi-font-family: Arial; mso-ascii-font-family: Arial; mso-hansi-font-family: Arial">治疗的有益尝试</DIV> <DIV> </DIV> <DIV>证据：HEAAL研究入选为NYHA Ⅱ/Ⅲ级、LVEF≤40%、不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的心衰患者。应用氯沙坦，大剂量组12.5～25 mg/d，可增至150 mg/d；小剂量组50 mg/d。随访中位数为4.7年。结果表明，大剂量组主要复合终点（全因死亡或因心衰住院率）较小剂量组显著降低10%。二级终点（如心衰住院率、心血管住院率）亦显著降低，且大剂量氯沙坦仍是安全的，不良反应如高钾血症、低血压和肾功能受损虽有所增加，但发生率较低。</DIV> <DIV>　 </DIV> <DIV>点评：在患者耐受情况下，增加药物的剂量有可能获得更好的效果。ARB类药物中除坎地沙坦和缬沙坦，现在氯沙坦也得到了使心衰患者获益的较有力的证据。当然，该研究进一步证实，阻滞RAAS从而延缓心肌重构是一个有效的治疗途径，但将这一研究成果用于临床仍需谨慎。氯沙坦150 mg/d的剂量在我国心衰患者中应用仍很少；在3周内将剂量从50 mg/d增至150 mg/d，这样的做法也不大适合我国临床的习惯，对于心功能受损严重、血压偏低者更有风险。</DIV> <DIV>            </DIV> <DIV>因此，建议应从更小的剂量开始，如氯沙坦12.5或25 mg开始，每2～4周增量一次，在2～3个月中达到目标剂量或患者可耐受的最大剂量。</DIV> <DIV> </DIV> <DIV>ACEI联合ARB：应权衡利弊得失</DIV> <DIV>            </DIV> <DIV>证据：晚近的Meta分析纳入七项随机对照研究（CHARM-Added、Val-HeFT等），比较ACEI单用组（2945例）和ACEI/ARB合用组（2908例）治疗慢性心衰的疗效。结果表明，两组的全因死亡率和全因住院率并无显著差异；但合用组与单用组相比，全因死亡和全因住院的复合终点事件、因心衰住院率显著降低，而不良反应发生率则显著增加。</DIV> <DIV>　　</DIV> <DIV>点评：分析表明，ACEI联合ARB与单用ACEI相比，慢性心衰患者可以受益，但不良反应增加。因此权衡利弊得失十分必要。近两年的欧、美心衰指南，将ARB列为应用了利尿剂、ACEI和β阻滞剂之后仍伴症状患者的第四种药物的选择，是有一定证据支持的。但在应用过程中需严密监测，预防和早期发现不良反应，并作相应处理。</DIV> <DIV>            </DIV> <DIV>笔者认为，用于此类患者的第四种药，对于NYHAⅡ级者，可以是地高辛；对于NYHA Ⅲ/Ⅳ级者，螺内酯可能较为安全有效，且有临床证据支持。不能耐受ACEI者，可改用ARB，如加用地高辛后效果仍不满意，可再加用ARB；加用螺内酯后效果不满意，则不能加ARB，因为目前的证据表明，阻滞RAAS的三种药物（ACEI、ARB和螺内酯）不宜同时合用，此时可加用的药物应是地高辛。</DIV> <DIV> </DIV> <DIV>B-Convinced研究：改变β受体阻滞剂应用观念</DIV> <DIV>            </DIV> <DIV>证据：B-Convinced研究入选者为LVEF≤40%、应用β受体阻滞剂至少一个月、因急性心衰肺水肿而入院。继续用药组和停药组的基线特征可比，β受体阻滞剂用至最大剂量患者的比率两组亦相似。主要终点是入院第三天心功能改善的比率，二级终点是入院第三天和第八天主观和客观评价的患者心功能状况、三个月后的死亡与再住院率，以及β受体阻滞剂的再用率。结果表明，两组均未见显著差异。但继续用药组患者平均心率显著较低，且三个月后β受体阻滞剂再应用率较高。</DIV> <DIV>     </DIV> <DIV>点评：以往认为，因心衰恶化住院的患者有必要减少β受体阻滞剂剂量；病情严重患者需考虑暂时性停用；一旦临床状况允许，应再次应用β受体阻滞剂，最好在出院前开始。而B-Convinced研究则表明，如果心衰恶化并非由于β受体阻滞剂应用不当所致，停药治疗并不能使患者获益，反而会影响以后此种可以改善预后和降低心脏性猝死药物的长期应用。换言之，对于慢性心衰恶化患者不宜停用β受体阻滞剂，甚至也可以不减少其剂量。当然，由于此类患者病情重笃，如何更好处理，应具体分析、因人而异。</DIV> <DIV> </DIV> <DIV>J-CHF研究：探索不同剂量β受体阻滞剂的疗效</DIV> <DIV>            </DIV> <DIV>证据：该项日本研究入选NYHAⅡ/Ⅲ级、LVEF≤40%的稳定性慢性心衰患者。按卡维地洛剂量分为2.5 mg/d、5 mg/d和20 mg/d,应用48周后随访平均26周。三组的基线特征包括合并应用的其他药物具有可比性，BNP平均值在337～457 pg/ml。三组最终卡维地洛用量达到2.4 mg/d、4.8 mg/d和16.7 mg/d。治疗过程中剂量不变者占85%，停药率2.6%。</DIV> <DIV>            </DIV> <DIV>结果表明，三组的主要终点和二级终点发生率均未见差异，但与基线水平相比，LVEF显著增加，BNP水平和心率则显著降低；LVEF的增加是非剂量依赖性的，而BNP和心率的降低是剂量依赖性的。20 mg/d组不良反应高于另外两组。多因素分析表明，BNP和心率的改变是长期临床结局的预测指标。</DIV> <DIV>　　</DIV> <DIV>点评：这一研究证实，即使小剂量卡维地洛（2.5 mg/d）仍可对轻、中度慢性心衰患者的长期预后产生有益影响。用药后BNP和心率较大幅度降低可预测长期β受体阻滞剂治疗反应，且与剂量本身无关联。因此，研究者建议，卡维地洛应从极小剂量开始，逐渐增量，直至心率和（或）BNP水平显著降低。</DIV> <DIV>　　</DIV> <DIV>不过，该研究存在一些欠缺：一是缺少安慰剂对照，因而不能提供关于卡维地洛作用强度的信息。二是病例数太少，要有80%的把握度检测三个不同剂量的差异才具有统计学意义，入选患者应有3000例以上。三是结果相互矛盾，如卡维地洛对BNP和心率的影响存在剂量关系；心率和BNP是患者预后的独立预测因素；然而，卡维地洛的剂量又与预后无关联。</DIV> <DIV> </DIV> <DIV>J-CHF可能是第一项前瞻性评价不同剂量β受体阻滞剂对心衰患者预后影响的研究。小剂量较易耐受，患者依从性好；用法简单，可避免滴定增量的时间过程。</DIV>

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