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二甲双胍或可安全用于肾损伤患者

作者：网络来源时间：2012-11-24 点击：386 来源：网络来源

一项对2型糖尿病伴各种程度肾功能不全患者的大型数据库分析显示，与胰岛素治疗相比，二甲双胍治疗与心血管疾病、全因死亡以及严重感染/酸中毒风险较低相关。 <DIV>　　在这项4年的观察性研究中，来自瑞典哥德堡大学Sahlgrenska学院医学系的Nils  Ekstrom医学博士和同事调查了瑞典国家糖尿病注册中心51675例患者的数据。最终的研究结果已在7月13日在线发表于《英国医学杂志》(BMJ)。 </DIV> <DIV>　　研究者们发现，与接受其他降糖药治疗的患者相比，接受二甲双胍治疗的轻度肾损伤患者的全因死亡、酸中毒以及严重感染风险均降低。这为一种新的国际共识观点提供了证据，即二甲双胍可安全用于该人群，尽管美国食品和药物管理局(FDA)目前仍认为此类人群应禁用二甲双胍。 </DIV> <DIV>　　Ekstrom博士在接受采访时说，在此项研究中，我们能够证实二甲双胍在超过3万例接受二甲双胍治疗的患者中具有有益效果，这反映了真实生活中的结果。这是一项重要的发现，因为二甲双胍是一种有效且廉价的药物，不太可能进行评估该药物的新随机对照试验。 </DIV> <DIV>　　“在肾损害患者中，关于使用二甲双胍的有效性和安全性可用数据甚至更有限。这是一个重要信息，表明二甲双胍对禁用该药的患者也具有有益的效果。”他补充说。 </DIV> <DIV>　　该观察性研究的具体结果 </DIV> <DIV>　　总研究人群的平均年龄为65.3岁，平均糖尿病病程为9.4年，平均血红蛋白A1c水平为7.3%。28%的患者只接受二甲双胍治疗，24%只接受胰岛素治疗，10%只接受另一种口服降糖药治疗。其余患者接受各种药物联合治疗，包括二甲双胍和/或胰岛素(18%的其他口服药物为磺脲类)。平均随访期为3.9年。 </DIV> <DIV>　　在校正倾向评分后，与只用二甲双胍相比，只用胰岛素治疗与任何心血管疾病[风险比(HR)为1.18，95%可信区间(CI)为1.07~1.29]、全因死亡(HR为1.34，95%CI为1.19~1.50)以及任何酸中毒/严重感染(HR为1.28，95%CI为1.14~1.43)风险显著升高相关。所有这些比较的P值均小于0.001。只用胰岛素治疗的致死性酸中毒/严重感染风险也显著大于只用二甲双胍治疗，HR为1.45(95%CI为1.07~1.97，P=0.019)。 </DIV> <DIV>　　当比较只用其他口服药物和只用二甲双胍时，可见全因死亡的临界风险显著升高(HR为1.13，95%CI为1.01~1.27，P=0.032)。 </DIV> <DIV>　　在轻度肾损害[估计的肾小球滤过率(eGFR)为45~60 mL/minute/1.73 m2]患者中，与其他治疗相比，基于二甲双胍的治疗与任何酸中毒/严重感染(HR为0.85，95%CI为0.74~0.97)及全因死亡(HR为0.87，95%CI为0.77~0.99)的风险降低相关，两个比较的P值均小于0.05。 </DIV> <DIV>　　作者们指出，在肾损害较严重(eGFR为30~45 mL/minute/1.73 m2)的患者中，未见全因死亡、酸中毒/严重感染或心血管疾病的风险升高，但这些数值均太小，没有达到统计学意义。 </DIV> <DIV>　　某些国际指南兹待修改 </DIV> <DIV>　　在上述结果发表的同时，对于肾损害患者使用二甲双胍，国际指南已转向了不太严格的禁忌症，Silvio E. Inzucchi(医学博士，耶鲁大学医学院医学教授，耶鲁糖尿病中心主任)在接受采访时表示。 </DIV> <DIV>　　“来自瑞典卫生数据库的这项回顾性分析支持了既往的结果：肾功能不全患者用二甲双胍是安全的，并且的确是有效的。这项研究纳入了超过5万例患者，为我们呼吁为2型糖尿病患者使用这种重要的药物制定更为合理和基于证据的指南提供了有力的证据。” </DIV> <DIV>　　对于二甲双胍的担心可追溯至双胍类的另一种药物苯乙双胍，该药物在被证明与乳酸酸中毒相关后，已于20世纪70年代被撤出市场。FDA给二甲双胍的标签(在美国直至1994年才被批准)确定了肾脏禁忌症[血清肌酐临界值≥1.4 mg/dL(女性)和≥1.5 mg/dL(男性)]。 </DIV> <DIV>　　然而，根据新出现的数据，其他国家已修改了它们的临床指南，放宽了血清肌酐临界值，并且整合了使用范围更广的间接肾功能指标eGFR。2010年，英国的国家健康和临床优化研究所(NICE)建议当血清肌酐超过130 μmol/L(1.5 mg/dL)或eGFR低于45 mL/minute/1.73 m2时，调整二甲双胍的剂量，如果血清肌酐超过150 μmol/L(1.7 mg/dL)或eGFR低于30 mL/minute/1.73 m2，则完全停用二甲双胍。澳大利亚和加拿大已发布了相似的以eGFR为判断标准的指南。 </DIV> <DIV>　　美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)在今年六月发布的关于2型糖尿病管理的联合立场声明中支持了NICE指南。 </DIV> <DIV>　　Inzucchi博士本身是ADA/EASD声明的首席作者，他和耶鲁大学医学院的Kasia Lipska博士曾发表了一篇文章，详细介绍与二甲双胍和肾功能不全相关的证据。他们和其他美国专家目前正在请求FDA修改其指南。 　　二甲双胍的使用指征建议 </DIV> <DIV>　　然而，Inzucchi博士强调，尽管数据提示“谨慎使用”二甲双胍的安全标准已降低至eGFR为45 mL/minute/1.73 m2，但eGFR水平为30~45 mL/minute/1.73 m2的患者应“极度谨慎”使用并且降低剂量，如果eGFR水平低于30 mL/minute/1.73 m2，必须停用该药。 </DIV> <DIV>　　此外，Ekstrom博士认为，“当患者有急性疾病并且伴有全身状况受累、脱水、以及缺氧等情况时，不应使用二甲双胍(以及很多其他药物)。” </DIV> <DIV>　　选择患者仍是重要的，Inzucchi博士说。“我会避免让无法接受随访的非依从性患者使用二甲双胍。此外，如果预期肾功能会迅速恶化或波动，必须避免使用二甲双胍。” </DIV>

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