中国人民解放军总医院临床药理研究室的王睿教授的报告介绍了pk/pd的基本知识，提到根据pk/pd，可将抗菌药物分为3类：浓度依赖性、时间依赖性以及与时间有关，但抗菌活性持续时间较长的药物。对于浓度依赖性药物，可日剂量单次给药，使其峰浓度较高；对于时间依赖性药物，最好按日剂量分次给药；对于第三类抗菌药，根据药物种类不同，有不同的给药方案。王教授还介绍了蒙特卡罗模拟方法在进行pk/pd计算或考察给药方案是否合理时的应用。

　　上海华东医院重症监护室的宋晓华教授详细讲解了在重症医学领域pk/pd的应用。指出目前已知的pk/pd参数大部分来源于健康志愿者，而重症患者的各种病理生理状态可能已经改变了药物的pk状况，因此用于重症患者的一些抗菌药物在剂量上会有显著不同。过去认为重症患者有器官功能障碍，应减少药物剂量，而目前的研究颠覆了这一观点，提出在常规剂量下，更多重症患者须增加剂量。此外，一些治疗方案（例如体外循环）也会影响药物的代谢。总之，重症患者血药浓度受多种因素影响，应根据患者状况，及时调整用药剂量。

　　之后，专家们就pk/pd对抗菌药物临床使用的相关问题进行了讨论。北京大学人民医院的安仲友教授提到临床上需要注意的几个问题，首先是要了解患者，只有病情非常危重的患者才会发生不常见的微生物感染；第二是要知道人体体腔本身携带微生物，只有当机体功能减弱时，这些平常与人体共存的微生物才有可能致病；第三要知道pk/pd并不是统一的模式。北京朝阳医院感染和临床微生物科的曹彬教授针对临床的复杂情况，谈了pk/pd理论应用于抗感染的个体化治疗，认为应该首先从感染性疾病的诊断和鉴别诊断、感染病灶的引流入手，在这些问题充分解决的前提下，再考虑抗感染药物的使用剂量、药物浓度监测和治疗疗程。天津总医院血液科邵宗鸿教授特别指出基层医生应该首先遵照药典规定的适应证和剂量给药；如果治疗效果不佳，再考虑患者是否存在特殊情况，重新调整用药方案。一旦在个体化用药和规范化用药之间出现矛盾，则需要进行权衡和评估。北京大学第一医院临床药理研究所吕媛教授也提出要个体化应用pk/pd理论，认为临床医生须考虑细菌对计划选择的抗菌药物的耐药程度、感染组织的抗菌药物浓度等综合因素，才能确定应用某种药物是否合适。北京大学人民医院检验科的王辉教授认为，引导临床医生更多地关注mic值，才能逐渐推广pk/pd理论。为临床提供较确切的、标准化的mic数据，也是实验室面临的挑战之一。只有临床、实验室和药理的医生密切合作，才能把pk/pd用到实处。大连医科大学附属第一医院重症科万献尧教授提到重症患者的初始剂量要足够。一些医生担心药物会加重器官衰竭等问题，给予的起始剂量往往达不到有效的血药浓度，患者的治疗效果就不理想，这样一来患者的脏器功能障碍因感染不能有效控制反而进一步加重，导致恶性循环。因此，对于器官功能障碍的患者，应该重视初始剂量（负荷剂量），这样感染才有可能得到控制。

　　会后，论坛网记者对南京军区南京总医院呼吸与危重症医学科的施毅教授和中国人民解放军总医院临床药理研究室的王睿教授分别进行了采访。

　　施教授：经过这些年的教育，临床医生对于pk/pd的认知度已经有很大的提高了。不过如果提到应用pk/pd参数来指导临床实践，那么不同科室之间的医生差别就很大了。如感染科、呼吸科、血液科和icu的医生，在这方面的实践就做得好一些，而非感染专科的医生这方面的认知度就会差一些，他们不了解抗菌药物的pk/pd分类，分不清所用抗菌药物是属于浓度依赖性还是时间依赖性，不符合pk/pd原理而不合理使用的现象仍然非常普遍。所以我想强调的是，今后的教育可能不能单纯用一种形式进行，而可能需要根据不同的医生群体来做不同的教育。

　　施教授：这种说法是相对的，即便是感染相关的专科医师，对pk/pd理论也是一知半解的多，熟练掌握的少，甚至有错误理解的现象。如将时间依赖性药物错认为浓度依赖性药物，反之亦然；或由于担心药物的不良反应而没有将浓度依赖性药物一次使用，或剂量不充分。比如说某一种抗菌药物究竟该分几次用的问题，有些医生会用bid（每日两次）、tid（每日三次），但实际上这样的用法是不正确的，应该是q6（每6小时一次）或q8(每8小时一次)。尤其是对于比较危重的病人，根据pk/pd原则指导用药的优势就更明显了，比如同样的药物，同样的剂量和用法对于上呼吸机的病人效果就不好，因为上呼吸机病人的体内分布容积大，采用与原来同样的剂量，浓度就达不到要求，因此还需要更大剂量。这些特殊状况就更需要用pk/pd来指导实践了。

　　施教授：首先，我国的药典和药品说明书滞后。我们的知识在不断更新，而我国药典多年不改，许多药品说明书没有按照新的用药方法写，导致临床医师不敢按照pk/pd的理论用药。因为如果按照pk/pd的理论用药，那么方法可能跟药典和说明书不一样，医生就会有这方面的顾虑。还有就是由于我国抗菌药物管理的加强，错误理解政策导致不合理应用。如顾忌抗菌药物使用强度（ddd）超标而不合理应用；或当地医疗管理机构的一些不合理规定，使医师害怕违反传统使用方法而不敢应用，如浓度依赖性药物的每日1次使用。其次，就是护理上的规定或习惯。许多医院护理上一般不允许晚上输液，或护士不愿意晚上输液，导致医师为避免矛盾，对时间依赖性抗菌药物非常多的处方bid，勇敢一点的也是处方tid，不能真正做到q8，更不用说q6了，从而不能使时间依赖性抗菌药物达到满意的效果。最后就是患者的问题，有一些门急诊病人不愿意每天两次来医院，可能就会一天一次用了，这样也会影响效果，而这实际上是没有合理用药造成的。目前大的医疗环境不好，医患关系紧张，使医生也不愿意去尝试新的合理的治疗方法。

　　施教授：仍然需要大力加强宣传教育，包括在各种学术会议上，各种杂志上，连载相关的知识，进行教育。同时，应针对不同的受众，进行不同层次的教育。如感染相关专科医师的教育，应进一步深化，如多重耐药（mdr）菌感染如何应用，重症患者如何应用，器官功能不全时如何应用，人工器官替代如血液透析、人工肝、体外膜氧合等情况下如何应用等。而非感染相关专科医师的教育，主要注重基础知识的普及，临床的规范化应用等。其次，我认为应该达成和发表一份有关应用pk/pd理论指导抗菌药物合理应用的专家共识，从更高的层次上推广和规范抗菌药物的合理应用，也使临床医师有理可依，有据可查。pk/pd理论仍然存在许多没有解决的问题，尤其在临床应用过程中还有许多不能解释的现象，这就需要更多的临床实践来探索、印证、推广其价值和意义，包括不同给药方式的差别，不同药物之间的差别，不同个体之间的差别，不同疾病之间的差别，不同器官功能状态之间的差别，不同致病菌之间的差别，不同耐药性之间的差别，等等。最后，就需要从一些管理制度的不足上进行改进，如临床药师的合理指导，护理部的理解和推广执行，不合理管理制度的废除等。除了要有学习、教育，也要有检查督导，应将是否应用pk/pd理论指导合理应用抗菌药物也列入抗菌药物合理使用的检查范围，不断提高临床使用的自觉性和强制性。

　　王教授：我是主要做流行病和临床药物研究的，重点也做pk/pd方面的研究，因为现在抗感染药物在临床上的应用，和其他药物不一样，它不是直接作用于人体的组织细胞，它是作用于侵犯人体的第三者。我们有一个经典的三角图，包括人体、致病源和药物，这三者之间的相互关系是非常重要的，所以单纯的用pk，或者单纯得用pd都没法来合理设计抗菌药的主要方案，必须把pk和pd综合起来，才能够更好的设计用药方案，才能够更合理的用抗感染的药物，所以现在对于抗菌药物，按照pk/pd的特点进行分类。这项研究已经得到抗感染领域专家的认可，按照它pk/pd的特点，分为浓度依赖性、时间依赖性、时间依赖性但是抗菌活性持续时间较长的三类，例如浓度依赖性药物指的是浓度越高，作用越强的药物，而时间依赖性抗生素的抗菌能力和达到有效浓度的时间长短有关系，达到最小有效浓度后再增加药物浓度不会提高其抗菌效能。所以对于pk/pd的特点的研究，并根据这些结果指导抗感染药物的不同使用方案，越来越受大家的重视。

　　王教授：我觉得这个选题还是挺有意义的，也是大家现在比较关注的。临床医生经常会遇到这样几个问题，一个是我们常规都是按照说明书来用药，但是目前由于pk/pd理论的提出，有一些说明书里的用药方法就值得提出挑战。例如左氧沙星，很多国产的说明书里还是200毫克一天两次的用法。而我们在一些专家会上，就左氧沙星的规范化用药方案，提出了一个指南，希望日剂量是500毫克qd，而对于肾功能不好的病人或老年人，可以降到250毫克qd给药。这是通过pk/pd理论研究带动抗菌类药物正确应用的第一个案例。此外对于一些时间依赖性药物，一天一次的用法达不到治疗效果，这也需要我们的临床医生应该规范化的给药，尽量多次(3次或4次)给药，以便达到更好的疗效。

　　王教授：目前，pk/pd研究的对象一般是正常感染的患者，而一些特殊的病人例如icu的脓毒血症患者，或者是透析患者如何来确认pk/pd参数，我觉得也是值得关注的课题。因为在特殊的病理生理条件下，pk会有所改变，而最低抑菌浓度（mic）基本上是不变的，那么就需要我们个体化治疗这种特殊的病理生理情况下的患者，并且要进行深入的探讨和研究，看这类患者的达标值和一般情况下的达标值是不是有区别。虽然pk/pd是个通用的理论，但对于重症感染，或者有特殊病理生理情况的病人，还要个体化给药，或者再深入进行pk/pd的参数研究。