公立医院药房不应实行托管
而处方药师审核制度应列入医改具体内容
有幸参加基药合理使用省级师资培训班（11月19-21日）培训，聆听了吴处长“基本药物制度的完善及其深远影响”课程，吴处长在授课中讲到加快公立医院改革探索施行“药房托管”课题，并要求学员对“药房托管”进行利弊分析提出建议。特写此文，欢迎指正。
一、加快公立医院改革，药房不应实行托管，其理由如下：
在药品零差率情况下，“药房托管”能给医院的只是绳头小利，而其“弊”却可怕。
1、“药房托管”不符合三中全会深化医药改革精神。
三中全会决议对深化医改的论述，就公立医院改革而言，我的体会是：“公立医院更要姓公，政府更当承担责任”。
公立医院药品实行省级集中招标、不得“二次议价”、实行零差率销售，乃是“医药分开”，“取消以药补医”机制的核心政策，也是医改中公立医院药品销售中国社会主义特色的一种体现！另外，药品零差率对医院药品购销差的90%的补偿，是通过医疗收费结构调整及政府的投入等措施进行弥补的。
为什么要实行药房托管？目的（标）是什么？说白了，实行“零差率”，取消以药补医机制后，再实行“药房托管”，其实质是维护“以药补医”的另一举措；如果政府推行，那就有政府转嫁责任之嫌！
2、“药房托管”违反科室不得承包、医疗用地不得随意更改的规定。
我国卫生行政部门对公立医院有科室不得实行承包的规定，“药房托管”实质是对外承包。“药房托管”随之发生的是医疗用地通过托管变相改变为商业用地。另外，土地政策规定，公益性用地投资收益是不得分红的。
3、“药房托管”的体制机制，可能对取消以药补医造成障碍。
取消以药补医，根本目的是要切断医院、医生与药品的利益联系。实行零差率后，医院与药品的利益荡然无存，反而变成医院成本；但与医生利益的联系，由于众所周知的原因，恐难切断。
公立医院药房由医药商业经营，由于商业活动追求最大经济利益的本质。经营者完全有可能对某些省招标后利润仍丰厚的药品进行促销，且促销的对象无需医院有关部门提供，托管药房的处方电脑会轻而易举并精准的统计出来，促销变得更为方便，一旦发生，其后果是可想而知。说句实话，解决药价虚高，确实难为省招标。药价虚高定价责任在国家发改委的定价部门，是他们不作为、难作为，乃至可能存在的不正之风是源头！药价改革近20年，31次药价调整，乃至实行药品零差率，药品回扣仍大行其道！其结果必将以损害医保，患者利益为代价，医院也将成为替罪羊。另外，基药（除独家品种外）、廉价药促销概率极少，如果发生非基药促销，又必将冲击国家基本药物制度的实施。
实行药品零差率后，公立医院药品消耗成为了成本，面对省招标的难处。要切实破除以药补医，从目前现实而言，要在切断医生与药品利益是最困难的矛盾。而东阳市人民医院通过临床用药监测，对发现用药异常的药品，实行动态“二次议价”，并让利患者，达到既降低公立医院药品消耗成本，又惠及患者的双赢目的，不失为可以推广的好经验。同时，若能将降低药品采购成本所产生的间接经济效益用于提高医务人员的待遇，这对调动医务人员的积极性，让医师有尊严、体面的生活，无疑是件大好事，而且有可能成为我省公立医院改革新亮点完！
4、“药房托管”将从体制机制上阻碍了医院药学学科建设和发展。
处方药师审核制度是医院药事管理法规的核心制度之一；是保障临床合理用药不可或缺的环节；是推动药师转型最大的动力；也是取消以药补医、实行零差率、实现医疗收费结构调整、降低药品比例、提高医院有效经济效益的有效制度；未落实这一制度又是我省医院药事管理最大的一块短板。实行药房托管，从体制、机制上将使处方药师审核制度名存实亡，医院药师转型、医院药学发展将受到严重伤害。
在培训班上，吕良忠主任讲授“国家基本药物合理使用”课程中提到，根据who调查显示：医院处方50%是不合理的！这是否与西方国家的医院不设门诊药房，患者拿处方到药店买药，而药店药师放宽审核处方的职能或有的国家根本不实行处方药师审核或有处方药师审核制度，而审核处方药师的业务水平达不到要求有关？试想，我们若有一批真正能胜任审核处方的药师队伍，又能切实落实处方药师审核制度，何尝不能提高处方质量，从而提高医疗质量？特别是实行药品零差率后，通过提高处方质量、降低药品消耗成本，药师审核处方必能发挥重大作用。取消以药补医、实行药品零差率，医院药学学科不仅不应削弱，反而应该加强，这才是正路。
5、谁最想实现药房托管，进而实现“医药分家”？
在医改中，提出剥离医院药房，实行“医药分家”的主谋是中国的医药行业，他们不断向国务院、中央领导上书，并总是以美国及西方一些国家医院不设门诊药房作论据说事。可悲的是，他们只从自己利益集团的私利出发，而有意忽视了我国民族（包括同属中华民族的台湾医院均有门诊药房）、历史、现实国情，他们提出的“医药分家”理所当然的未被采纳，这是我国公立医院改革之大幸！在这一情况下，他们转为以经济利益为诱饵，鼓吹药房托管，梦想进而实现“医药分家”。一句话，深化医改，实行公立医院药品零差率，是医药分开最彻底的制度！至少理论上是如此。问题是如何用理论指导实践去落实这一制度，创新体制机制并进一步细化落实是大有文章可做的，例如：如何践行临床合理用药，真正实现零差率能惠及全民健康，乃是我们应倾注全力去实现的。
二、将建立、落实、完善处方药师审核制度列入“公立医院改革”的具体内容。
在公立医院改革取消除以药补医、创新体制机制、调动医务人员积极性这三篇文章中，就医院药事管理体制机制的改革创新，我认为应将建立、落实、完善处方药师审核制度作为切入点是可行的路径。
1、处方药师审核制度是我国医院药事管理法规赋予医院、药师的职责，是医院药事管理的核心制度。
2、药师处方审核是药物治疗、促进临床合理用药、提高医疗质量不可或缺的环节，也是构建“医、药、护”医疗药物治疗团队的基本要求。
3、实行药品零差率后，通过药师审核处方，不仅能提高处方质量，而且可降低医院药品消耗成本，惠及患者，实现双赢。
4、未落实处方药师审核制度，是我省医院药事管理的最大短板。
5、处方药师审核后调配、发药，实际是处方点评的前移，事前防范比事后纠正更重要。
6、按照“处方管理办法”第三条精神，落实处方药师审核制度，卫生行政部门负有监督管理责任。
7、如何建立、落实、完善处方药师审核制度。
① 卫生行政部门出台“实施方案”，通过体制机制创新，建立“医”“药”既合作又相互制约的治物治疗团队；依法赋予审核处方药师的职权及承担相应的责任；确保处方药师审核制度切实落实，不断完善。
② 培养一批能胜任处方审核的药师。
其中夯实审方药师临床医学基础是关键，将审核处方药师纳入“住院医师”规范化培训（时间1-2年）是最有效路径，也能形成我省培养处方审核药师/临床药师的特色。
③ 实行严格绩效考核，提高处方审核药师积极性。
药师 金寿补
2013年11月27日 |
