———哈佛南岸计划之精神药理学规范( paphss)

　　本文遵循paphss框架以研究证据为基础，用一系列与诊断治疗史相关的问题对ptsd药物治疗策略进行了结构化、流程化加工；文中依据最佳证据甄选药物，如证据不足或矛盾，则建议采用更灵活和探索性的策略；案例越难治，治疗路径经过的节点就越多，治疗策略就越加具有不确定性、关注残留症状和重视主治医生的个人经验。paphss重视科学证据在临床决策中的核心价值，但也关注主治医生的经验。本文回顾了有关的药物治疗规范，利用pubmed检索出103篇1999年后发表的文献，并在此基础上成文。

　　ptsd药物治疗流程

　　节点（1）：患者是否符合ptsd的dsm－iv诊断标准？

　　节点（2）：是否有睡眠紊乱？

　　故本文认为，应首先评估和治疗睡眠紊乱，而且睡眠评估应当贯穿整个治疗进程，只要有睡眠问题，疗效又不满意，就应当进行睡眠再评估。

　　murray等推测α受体拮抗剂对ptsd警觉增强症状有效。其中哌唑嗪在理论上最有可能起作用，因为它是目前能通过血脑屏障的唯一商用α－1受体拮抗剂。试验也证明了这一点，哌唑嗪确实能显著改善ptsd噩梦和睡眠质量，对ptsd一般症状也有效，哌唑嗪在试验中表现出良好的耐受性，其剂量缓慢滴定的用药方法也值得临床用药参考。此外，哌唑嗪可以单一用药长期维持治疗ptsd。至于其他α－1受体拮抗剂也有报道，但尚无法得出结论。

　　若哌唑嗪无效，或噩梦/易醒改善了而仍有入睡困难，或有干扰因素影响疗效，推荐根据具体情况加用或直接换用小剂量曲唑酮。

　　应用曲唑酮要注意其阴茎异常勃起反应，尤其与昔多芬（伟哥）等磷酸二酯酶抑制剂合用时，要格外小心。曲唑酮与哌唑嗪合用要当心低血压风险。

　　哌唑嗪无镇静作用不适合于单纯的入睡困难，此时推荐使用曲唑酮。此外，曲唑酮能有效改善ssris引起的失眠和噩梦，故对ptsd治疗药物（如ssris）起效前的失眠和用药后无改善的及复现的失眠/噩梦推荐合并使用曲唑酮。

　　若哌唑嗪和曲唑酮无效或不能耐受，可考虑其他催眠药物，但有关研究证据不多，在此予以简要评价：

　　②苯二氮类（bzs）是ptsd失眠的临床常用药，但研究提示bzs对ptsd核心症状可能无效且会增加滥用风险。临床应用bzs似乎见效快，但无法排除其安慰剂效应，本指南不赞同临床习惯用法，建议若明确无滥用史可使用bzs，否则应先予小剂量bzs试验，再决定用否。

　　③喹硫平也被广泛用于ptsd睡眠治疗，但风险不容忽视，其体重增加作用与剂量无关，耐受性差于哌唑嗪，不宜作为ptsd失眠一线用药。

　　节点（3）：有无尝试一种ssris药物？

　　近期有几篇关于ssris的ptsd疗效的综述颇为人关注，在此简要回顾：

　　2）美国国家科学院医学研究所分析了1991～2007间的14项ssris治疗ptsd研究数据，最终得出结论“ssris治疗ptsd的疗效证据不足”。

　　ssris替代药物

　　节点（3）小结

　　节点（3a）：患者是否伴有ptsd相关的精神病症状？

　　研究证据更倾向于首选利培酮，喹硫平和奥氮平也可作为扩大治疗的备选。若抗精神病药治疗效果明显，应视ssris的疗效斟酌继续ssris治疗的必要性。

　　若患者不伴精神病症状，对ssris无反应，可尝试另一种ssris、米氮平或snri（文拉法辛）。

　　节点（5）：有无尝试下列药物作为第三种药物：ssris、snris、米氮平或萘法唑酮？

　　节点（5a）：若仍无反应或部分反应，考虑扩大治疗或尝试更多的单一治疗。

　　这些药的疗效证据参差不齐。应遵循少合并用药的一般原则，严格评估疗效，排除非特异反应和环境效应的影响，否则应换药而非扩大治疗。不过，也应意识到，ptsd的不同症状可能对药物有不同反应，联用或优于单药治疗。

　　抗精神病药：研究证据倾向于支持利培酮，rct试验显示利培酮或能辅助改善ptsd闯入和高警觉症状而对回避症状无效，但其疗效效应值不大。喹硫平也获得了部分研究支持，但其ptsd的辅助疗效尚不能定论。阿立哌唑的疗效证据力微弱，奥氮平和齐拉西酮则证据不足。应用非典型抗精神病药一定慎重，尤其注意体重增加、代谢综合征和心源性死亡风险，代谢综合征者应用抗精神病药其猝死风险将翻倍，且呈剂量相关性，机制可能与qtc延长有关，故应“尽可能少地”应用疗效证据不足的抗精神病药，如有更安全的同效替代药，应使用替代药而不用抗精神病药。

　　与其他ptsd药物治疗指南的比较

　　本文期望能为临床医生提供参考，虽有许多证据积累，ptsd的治疗仍然是一个挑战，我们需要更多更深入地全面理解和认识这种慢性失能状态及其共病的机制，才能做出更精准的治疗决策。

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　　创伤后应激障碍临床药物治疗指南——哈佛南岸计划之精神药理学规范（paphss）中文版