高胆固醇血症是我国缺血性卒中患者重要的可控性危险因素，应用他汀的获益不仅在于对高胆固醇血症的控制，还表现在神经保护作用等多方面。因此，急性卒中他汀管理至关重要，这方面我们可以借鉴美国经验。随着指南的更新及临床实践的优化，美国急性卒中的他汀使用愈加规范。例如，美国“跟着指南走（Get With the Guideline）”项目严格遵循指南规范化处理，显著提高了卒中患者的治疗依从性，卒中的二级预防、包括他汀的应用质量得到了实质性的提高，为卒中患者临床结局的改善作出贡献。本文将结合2015年国际卒中大会的最新证据对缺血性卒中他汀治疗的相关证据进行综述。

药物：他汀有效改善卒中患者预后

他汀类药物在产生降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）疗效的同时，还可产生神经保护效应，使患者获得包括内皮功能及脑血流改善、炎症改善等方面的获益。

 2005年发表的SPARCL研究首次针对卒中二级预防人群评估了他汀疗效，证实阿托伐他汀长期强化治疗（80mg/d）可有效预防卒中复发，使卒中、致死性卒中的相对风险分别降低16%和43%，其中各种卒中亚型风险一致降低，各类人群均可获益，不增加出血风险，由此他汀成为卒中二级预防的基石。此后对于他汀在卒中患者中的研究层出不穷，其降低卒中风险、改善动脉粥样硬化的疗效已被证实。

他汀类药物在卒中急性期的应用同样备受关注。一项随机对照研究[Neurology2007,69(9):904]纳入89例既往长期服用他汀类药物、脑内出血发作24小时内入院的患者，比较入院后停用他汀治疗3日或继续给予阿托伐他汀20mg/d处理对患者3个月死亡或生存依赖等终点的影响。随访3个月结果显示，他汀撤药组的改良Rankin评分（mRS）＞2患者比例、早期神经病变恶化（END）和梗死灶容量显著高于继续服用阿托伐他汀组；校正年龄和基线卒中程度等因素后，单纯他汀撤药即可导致3个月死亡或生活不自理、END风险分别增加4.66、8.67倍，平均梗死灶容量增加37.63ml，提示急性期缺血性卒中患者继续服用阿托伐他汀可改善临床结局。

强度：卒中急性期应使用中、高强度他汀

缺血性卒中急性期应用他汀具有显著获益，那么在不同种类他汀中应如何选择？以人群为基础的前瞻性队列研究――北都柏林人群卒中研究[Stroke2011,42(4):1021]显示，在入选的448例急性缺血性卒中患者中，有134例患者在卒中发生前应用了他汀类药物治疗，其中超过70%患者选择应用阿托伐他汀。卒中发生后72h内，共有266例患者接受了阿托伐他汀治疗，其中133例（50%）应用剂量为10~20mg/d。校正相关因素后分析结果提示，卒中后他汀治疗与早期（7天）改善和晚期（1年）生存独立相关，卒中前启动他汀亦是如此。

对阿托伐他汀剂量和患者结局进行分析发现，卒中后应用中等强度阿托伐他汀治疗（10~20mg/d）或高强度阿托伐他汀治疗（阿托伐他汀≥40mg/d）均可改善患者短期（7天、28天及90天）和长期（1年）生存率，校正相关因素后此趋势仍存在，提示在急性期启动中、高强度阿托伐他汀治疗可给患者带来临床结局改善的获益。

时机：急性卒中应及早启用他汀

急性缺血性卒中患者他汀治疗的时机值得探讨。

一项纳入12689例急性缺血性卒中患者的回顾性研究[Stroke2012,43(1):147]对他汀应用时机进行探讨，结果提示，缺血性卒中患者住院前应用他汀和住院期间应用他汀均与更高的生存率显著相关，院前使用他汀、入院后撤药的患者死亡风险显著上升。此外，无论院前是否应用他汀，入院后更早的他汀干预与卒中后存活改善显著相关。

由此可见，在缺血性卒中事件发生后及早（例如72h以内）开始他汀治疗可显著改善患者临床结局。

急性缺血性卒中管理：跟着指南走，提高依从性

基于包括以上对他汀应用时机进行探讨研究在内的最新循证证据，2013年1月美国卒中学会（ASA）公布的《急性缺血性卒中早期管理指南》为缺血性卒中急性期他汀的使用提供了新建议。指南建议，对于缺血性卒中发生时已应用他汀治疗的患者，在卒中急性期应继续使用他汀治疗是合理的（Ⅱa/B）。

2011美国心脏学会（AHA）/ASA《卒中及短暂性脑缺血发作（TIA）患者卒中预防指南》指南对缺血性卒中他汀治疗提出了血脂管理的降脂目标，指出有动脉粥样硬化证据、LDL-C≥100mg/dl的卒中或TIA患者应使用具有强化降脂作用的他汀以降低卒中及心血管事件风险（Ⅰ/B），合理的目标为使LDL-C下降≥50%或LDL-C水平＜70mg/dl（Ⅱa/B），以期最大获益。

部分医师和卒中患者常担心应用他汀的安全性，对于此顾虑，指南推荐及强有力的循证证据无疑能改善用药依从性。

除以上推荐外，一项纳入22216例缺血性卒中患者的回顾性研究[Stroke2013,44(5):1354]证实LDL-C和总胆固醇水平与组织型纤溶酶原激活剂症状性脑内出血（sICH）无关，即降脂药物不增加溶栓后sICH的风险。

2013年发表的纳入2072例接受静脉溶栓治疗急性缺血性卒中患者的THRaST研究[Neurology2013,80(7):655]还显示，静脉溶栓的卒中急性期患者接受他汀治疗与神经功能改善、神经功能恶化风险降低、死亡风险降低相关，提示了溶栓后及早他汀治疗的获益和安全性。

在今年刚刚落下帷幕的2015年国际卒中大会上，又有一项有趣的研究数据发表，即S3研究。S3研究的“闪光点”在于把他汀作为常规推荐治疗方案的同时，还将这一方案纳入电子医疗记录（Electronic Medical Record，EMS），对20家医院8993例患者入院期间的他汀治疗进行管理，阿托伐他汀40~80mg/d是大部分患者的他汀治疗方案。分析结果证实EMS管理有效提高急性缺血性卒中患者院内他汀的应用比例，包括他汀在8小时内的应用比例、高强度他汀的应用比例和总体应用比例增加。此外，在卒中较为严重的患者中，他汀处方比例显著增加，且此增加趋势与患者90天死亡风险降低显著相关。

S3研究给我们的启示不仅在于明确了他汀作为卒中急性期标准治疗方案的获益，还在于对病例系统的一个小小改变就可能为患者带来更多的获益。因此，采用可行手段提高患者他汀治疗的依从性，是提高卒中患者管理质量的重要举措。

应用他汀可为卒中急性期患者带来生存和功能恢复的获益。基于大量循证医学证据，国内外指南一致推荐急性缺血性卒中患者在院内启动他汀、尽早启动他汀从而带来更多的近远期获益。我国临床医师应意识到急性卒中患者他汀治疗的必要性与紧迫性。依据循证，遵循指南，认识他汀带来实质获益，且同时不增加出血风险，将他汀纳入急性卒中患者院内治疗标准程序。他汀改善功能预后可能与其多效性有关，除降脂外，其抗炎抗氧化机制带来的神经保护作用需要进一步研究来证实。