| <DIV>美国临床内分泌医师协会(AACE)最近发布了一页针对2型糖尿病的治疗法则，旨在帮助临床医生从已获准上市的各类降糖药物中选出适用于患者个体的恰当治疗。</DIV>
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<DIV>该治疗法则根据患者血红蛋白A1c (HbA1c)水平对治疗进行分层，对于HbA1c水平介于6.5%~7.5%、7.6%~9.0%以及>9.0%的患者分别采取不同的治疗路径(Endocrine Practice 2009;15:541-59)。</DIV>
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<DIV>一般来说，HbA1c水平≤7.5%的患者可先采取单药治疗，二甲双胍被视为“基石”药物，但也提出了另外3类可选药物。HbA1c水平介于7.6%~9.0%之间的患者通常需要两种药物联合治疗。该法则建议HbA1c水平>9.0%且已经在接受其他治疗的患者以及从未接受过药物治疗但出现了症状的患者采用胰岛素治疗。对于从未接受过药物治疗也没有出现症状的患者，可采用两药或三药联合治疗。</DIV>
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<DIV>负责制定该法则的共识委员会联合主席Helena W. Rodbard博士表示，“这是一份权威、实用、简单易行的最新法则，可有效指导临床医生的治疗决策。”该法则已由AACE及其教育机构美国内分泌学院(ACE)官方发布。</DIV>
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<DIV>与Rodbard博士同为AACE和ACE前任会长的共识委员会联合主席Paul S. Jellinger博士称，“这一简单易读的临床治疗工具将对内分泌科医生、初级保健医生以及参与2型糖尿病患者治疗的其他人员有所帮助。”</DIV>
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<DIV>Jellinger博士和Rodbard博士都强调该法则是由14名执业内分泌学专家组成的共识委员会制定的，它非常准确地反映了大多数经验丰富的内分泌科医生所采用的2型糖尿病治疗方法。</DIV>
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<DIV>与美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)近期修订的治疗法则不同(Diabetes Care 2009;32:193-203)，AACE/ACE发布的这份法则全面考虑了已获准上市的所有类别的2型糖尿病治疗药物，而较少考虑治疗成本。</DIV>
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<DIV>来自美国马里兰州洛克维尔的内分泌学专家Rodbard博士指出，“过去，大部分治疗法则都过分强调药物治疗的成本。部分药物是比较昂贵，但药费大约仅占糖尿病人群总治疗费用的11%。我们需要考虑总的治疗成本，其中并发症的治疗费占据了绝大部分。”</DIV>
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<DIV>Jellinger博士称，“我们非常重视药品的安全性，尤其考虑了低血糖的发生率。除二甲双胍外，我们建议选用GLP-1类似物、DPP4抑制剂和TZDs，因为这几类药物引发低血糖事件的可能性不大。同时，鉴于磺脲类药物导致低血糖的风险较大，因此我们缩小了其使用范围。只要避免了低血糖，就避免了入院治疗，而住院费要比药费昂贵得多。”</DIV>
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<DIV>但ADA/EASD 共识委员会主席David M. Nathan博士称，他认为提出除二甲双胍以外的其他可选药物作为一线治疗是没有意义的，也不赞同在每一个HbA1c水平下都列举如此多的药物种类。“ADA/EASD制定的指南是特别针对那些忙碌的非专科医生，帮助他们从过去10年内涌现出来的大量药物中做出明智的选择。为此，ADA/EASD 共识委员会基于各类药物的疗效、安全性、耐受性/可接受性以及治疗成本，尽可能地缩小了选择范围。”</DIV>
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<DIV>美国哈佛大学医学教授兼波士顿麻省总医院糖尿病中心主任Nathan博士表示，“AACE看问题的角度有所不同，他们纳入了所有已获准上市的药物。这种复杂的治疗法则的确提供了更多的选择，但我们认为，这并不能帮助忙碌的临床医生做出最佳选择。”</DIV>
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<DIV>Nathan博士补充道，“他们所推荐的TZD、DPP-4和AGI都比二甲双胍贵好几倍，其临床使用经验也远不及二甲双胍，并且在安全性方面也没有优势(TZD的安全性很可能不如二甲双胍)，副反应的发生率也与二甲双胍相似，甚至远远高于二甲双胍。”</DIV>
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<DIV>AACE制定的治疗法则还附有一份文字说明，解释了各种可选疗法的理论基础以及该法则的潜在原则，具体如下：</DIV>
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<DIV>– 调整生活方式(包括饮食控制和身体锻炼)对于所有糖尿病患者都是必需的，但为了观察调整生活方式所能产生的效果而推迟药物治疗的做法是不恰当的。应在提出生活方式建议的同时开始糖尿病自我管理教育及药物治疗。</DIV>
<DIV>– 主要治疗目标是使血红蛋白A1c降至6.5%，但必须基于患者多方面的因素制定个性化的治疗目标，如合并症、低血糖病史/无症状性低血糖以及有限的预期寿命。</DIV>
<DIV>– 必须经常评估治疗的疗效，通常每2~3个月评估1次。</DIV>
<DIV>– 一般而言，应首要考虑药物的安全性和疗效，其次才是药品成本，因为药费仅占糖尿病总治疗成本的一小部分。</DIV>
<DIV>– 与“普通人胰岛素”相比，更宜选用速效胰岛素类似物。同样，长效合成类似物甘精胰岛素和地特胰岛素作为基础胰岛素，其疗效的可重复性和一致性都优于NPH，NPH不在推荐药物之列。</DIV>
<DIV>– 该法则尽可能与擅长治疗2型糖尿病的内分泌学专家的共识意见保持一致，可为临床医生提供具体指导，对于任意一种治疗方案的选择都提出了优选方案并解释了理论基础。</DIV>
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<DIV>该法则还用一页纸总结了各类药物的主要风险与收益，附录部分则对此进行了详细阐述。</DIV>
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<DIV>来自美国佛罗里达州好莱坞的内分泌科医生Jellinger博士评论道，“这是一项富有挑战性的任务。具有实际意义的相关对照数据很有限，专家对于如何治疗糖尿病的意见也不统一。很难在每一个细节上都获取一致，但我们最终达成了共识。”</DIV>
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<DIV>Rodbard博士称其接受了雅培、阿斯利康、Biodel、葛兰素史克、MannKind、默克、诺和诺德、赛诺菲-安万特和Takeda公司提供的咨询费。还接受了上述部分公司以及Amylin、百时美施贵宝、礼来和MacroGenics公司提供的讲课费和(或)研究经费。</DIV>
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<DIV>Jellinger博士称其接受了Amylin、礼来、默克、诺和诺德、赛诺菲-安万特和Takeda公司提供的讲课费，以及日本第一制药三共株式会社、MannKind和Tethys 生物科学公司提供的咨询费。</DIV>
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<DIV>Nathan博士称其接受了赛诺菲-安万特公司针对以研究者为主导的研究项目提供的研究基金，以及葛兰素史克公司针对教育项目提供的经费支持。</DIV> |
