| 晕厥（syncope）是指突然发作的短暂的意识丧失，同时伴有肌张力的降低或消失，持续几秒至几分钟自行恢复，其实质是脑血流量的暂时减少。晕厥可由心血管疾病、神经系统疾病及代谢性疾病等引起；但临床根据病史、体格检查、辅助检查，还有许多病人不能找到原因，长久以来称之为“不明原因晕厥”。随着医学技术的发展，人们发现血管迷走性晕厥（Vasovagal syncope，VVS）是不明原因晕厥中最常见的病因。
<P> 近日在大连举行的第三届全国晕厥及心脏猝死预防专题研讨会上，参与晕厥分论坛讨论的专家们对血管迷走性晕厥的诊断及治疗给予了高度关注。其中，北京大学人民医院心脏中心副主任郭继鸿教授、王立群博士，以及广东省人民医院心血管病研究所所长吴书林教授均强调，血管迷走性晕厥是最常见的晕厥类型，以反射性血管舒张和心动过缓间断发作为主要特征，虽然它的长期预后一般较好，但晕厥频繁发作则可造成患者极大的心理困扰和身体机能下降，严重影响生活质量，除此之外，还经常引起跌倒相关的创伤。因此，专家们呼吁：广大患者和医务人员绝不能轻视这种多发、原因不明的晕厥，该疾病的药物治疗应受到足够重视。</P>
<P> 直立倾斜试验有助诊断</P>
<P> 王立群博士介绍说，血管迷走性晕厥通常表现为立位或坐位起立时突然发生晕厥，起病前可有短暂的头晕、注意力不集中、面色苍白、视听觉下降、恶心、呕吐、大汗、站立不稳等先兆症状，严重者可有10~20秒的先兆。初发时心跳常加快，血压尚可维持，以后心跳减慢，血压渐下降，收缩压较舒张压下降明显，故脉压差缩小，当收缩压下降至10.7Kpa（80毫米汞柱）时，可出现意识丧失数秒或数分钟，少数病人可伴有尿失禁，醒后可有乏力、头昏等不适，严重者醒后可有遗忘、精神恍惚、头痛等症状，持续1~2天症状消失。发作间期经常没有特殊阳性体征。</P>
<P> 郭继鸿教授介绍说，如果血管迷走性晕厥发作表现典型，单纯通过病史（包括旁观者的观察）就可以确定诊断，而不需要进一步的试验证明。然而，临床中遇到的情况往往是患者仅表述头晕以及相似症状，并不“典型”，甚至连经验丰富的病史采集者也不能确定诊断。此外，还有很多病例（特别是老年人或幼儿）不能提供准确的病史。对于这些病例来说，如果能提供具有诊断价值的检验方法就会有很大裨益。因此，直立倾斜试验（HUT）作为一种颇有价值的工具，用来评价患者是否容易发作血管迷走性晕厥十分可靠。</P>
<P> HUT是指让患者站立在具有一定倾斜角度（多为60°~80°）的倾斜板床上，在一定的时间内（多为45分钟）观察是否出现晕厥的相关阳性反应。HUT一般分两种：基础直立倾斜试验及药物激发的直立倾斜试验。基础直立倾斜试验最具有价值，能够提供患者发病时的血流动力学变化，能为合理用药和鉴别诊断提供依据。</P>
<P> 郭继鸿教授特别指出，由于试验可能引发患者晕厥发作，因此要准备好急救药品和心肺复苏的设备；不过该试验不良反应发生率很低。</P>
<P> 药物治疗应受重视</P>
<P> 吴书林教授介绍说，长期以来，血管迷走性晕厥特效的治疗方法和药物一直处于缺乏状态。对于一部分没有前驱症状，经常突然出现晕厥摔倒的高危人群，尤其是反复发生外伤或经常暴露在易受伤的环境中的人，一般以预防性治疗为主，采取的方式一般为宣教和改善生活方式等。但最新研究显示，单纯的预防性治疗效果欠佳，且受患者依从性影响极大。因此吴书林强调，VVS的药物治疗应受到足够重视，并对具体用药情况进行了介绍。</P>
<P> 第一类治疗用药为扩容治疗药物。通过扩充血容量，升高血压，可改善患者血液灌注状态。</P>
<P> 水盐摄入 临床研究者鼓励许多晕厥患者增加水盐摄入，在饮食补充盐分后血容量增加、对直立体位的耐受性均有所改善。</P>
<P> 氟氢可的松 这是一种具有盐皮质激素活性的皮质类固醇，可引起水钠潴留，从而增加血容量；同时它还可放大周围血管α-受体的敏感性，有助于升高血压。</P>
<P> 第二类治疗用药为α1肾上腺素能激动剂。通过刺激动脉和静脉的α1-肾上腺素能血管收缩的受体，α-肾上腺素能激动剂可改善因外周交感神经张力降低所致的静脉蓄血及血管抑制，从而减少低血压和血管迷走性晕厥的发生。</P>
<P> 乙苯福林 研究结果显示，安慰剂组和治疗组1年内晕厥的复发率分别为24％和26％，首次晕厥发作平均时间分别为106d和112d，两个指标均没有显著性差异。</P>
<P> 米多君 米多君 (Midodrine)及其活性代谢产物均属于外周血管α1-受体激动剂。由于米多君不能通过血脑屏障，所以它没有常见于其他α1-受体激动剂的中枢神经系统反应，包括焦虑、易怒和失眠等。该药的耐受性好，成人和儿童均可良好地耐受。米多君不宜用于高血压和心力衰竭患者，须注意用药剂量和用药时间间隔。</P>
<P> 第三类治疗用药为自主反射通路抑制剂。该类药物可以通过减少自主反射通路的刺激而减少或减轻晕厥。</P>
<P> α2-肾上腺素能拮抗剂 此类药物可通过减少肾上腺素能的激动，产生类似于β-受体阻滞剂的抑制交感的效应，可能对VVS治疗有效，但疗效有争议，证据水平较弱，难治性晕厥的患者可试用。</P>
<P> 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs) 5-羟色胺在心率和血压的调节中具有重要作用，但最近一项对照试验显示SSRIs和安慰剂的疗效相同。因此，关于SSRIs治疗血管迷走性晕厥的依据仍含混晦涩，不应早期用于血管迷走性晕厥的治疗。</P>
<P> 胆碱能受体抑制剂 双异丙吡胺对WS有效，因其具有对心脏有负性肌力效应，因此被认为可抑制心脏机械性牵张刺激受体，因此该药可用于神经介导性晕厥治疗。但目前没有足够的证据支持双异丙吡胺治疗VVS的有效性，且该药有引起QT间期延长、青光眼和负性肌力效应的潜在风险，所以通常建议仅在相对年轻的患者中使用。纯粹的抗胆碱能的药物阿托品和东莨菪碱也被用于VVS的治疗。这两种药物一般用于晕厥或晕厥先兆发生时，对提高心率有用，但不能使血压增高，因此对单纯心脏抑制型的VVS患者有效，但对血管抑制型VVS或混合型VVS患者无效或效果不确定。</P>
<P> 腺苷受体抑制剂 由于腺苷受体被推测在某些类型的晕厥的发生过程中介导低血压和心动过缓的效应，因此茶碱被用于神经反射性晕厥的治疗，但治疗结果与预期往往是不一致的。对于一般治疗无效的VVS患者可考虑使用茶碱，其疗效有争议。</P>
<P> β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂被用于治疗VVS患者的情况很多，这主要可通过减弱心室肌肉收缩，从而减低对这些机械性刺激感受器的刺激，而抑制降压反射引起的晕厥。事实上，β-受体阻滞剂可能增加一些VVS患者对晕厥的易感性。Alegria JR等发现使用β-受体阻滞剂的VVS患者晕厥发作更频繁。POST I研究发现，美托洛尔起效甚微。</P>
<P> 值得注意的是，目前有研究提示，β-受体阻滞剂不应作为频发VVS患者的一线治疗用药，其效果正在受到质疑。</P>
<P> 吴书林教授认为，对于多数的VVS患者，确立信心、认识和规避诱因、在出现晕厥先兆时进行对抗压力动作可以起到预防作用。如果无禁忌症，增加水盐的摄入可作为一线的药物治疗方案。对于难治性或频繁发作的VVS患者，在上述这些比较保守的措施的基础上，应积极进行其他药物干预。但随着临床研究的进一步深入，曾经被认为有效的部分药物，如β-受体阻滞剂，已经被随机的临床试验证实无效，不应再无选择地作为VVS的常规治疗药物。目前所使用的各种药物的有效性均缺少相关的大规模、随机、双盲和对照的临床试验的证据，所以使用这些药物治疗、特别是长期治疗VVS患者仍须非常谨慎。</P></FOUNDER-CONTENT><INPUT style="DISPLAY: none" type=checkbox value=0 name=titlecheckbox sourceid=""> |
