| 胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一。在不久前召开的第13届全国临床肿瘤学大会暨2010年CSCO学术年会上，有关胃癌的内、外科治疗是众多专家关注的重点。专家们在分析目前胃癌治疗现状的同时，更加关注胃癌未来如何向着规范化和个体化治疗的方向发展。
<P> 外科手术要注重策略和原则</P>
<P> 外科手术目前仍然是胃癌治疗的主要手段。北京肿瘤医院季加孚教授说，胃癌外科治疗已经从只重视切除肿瘤发展到以切除原发肿瘤及受侵器官，彻底清除区域淋巴结及杀灭腹腔脱落细胞的外科综合治疗；从单一的手术治疗进入到以围手术期治疗联合规范化手术的新的治疗模式。</P>
<P> 由于早期胃癌与进展期胃癌在分子生物学行为、临床病理学表现及治疗预后方面存在明显不同，因此其手术治疗策略及原则也存在较大的差异。季加孚说，随着对早期胃癌分子生物学及临床病理学研究的深入，早期胃癌的治疗也发生了较大的变化。目前早期胃癌根治术的常见术式包括：经内镜黏膜下切除术、内镜下黏膜剥离术、腹腔镜胃癌根治术等多种术式。但我国目前对早期胃癌的术前诊断仍然存在大量问题，很多医院在内镜超声、病理学诊断等方面的工作尚未成熟，故而早期胃癌诊治仍需进一步规范化，各种微创治疗应限制在有经验的大型专科医院进行。</P>
<P> 季加孚认为，对进展期胃癌的根治性手术治疗，淋巴结清扫占有至关重要的地位。在淋巴清扫范围方面，东西方医学界一直存在争论，不过，随着近年来多项大型随机临床试验结果的公布以及东西方学者沟通的逐步深入，对于进展期胃癌，D2淋巴清扫术正逐步为西方学者所认同，成为胃癌的标准根治术。</P>
<P> 相对于开腹手术，微创治疗具有创伤小、手术侵袭及术后疼痛轻等优点。季加孚说，近年来，随着多平台手术器械的进步及微创手术技术的逐步成熟，腹腔镜甚至手术机器人越来越多地被应用于各种类型、各种部位、具有淋巴结转移风险的胃癌治疗中；不过，因其安全性及长期预后等相关情况尚无大样本、设计符合循证医学原则的临床研究结果公布。因此，胃癌的微创手术治疗仍然是研究性的治疗手段，在诊断还未尽完善的情况下，不能以牺牲部分患者的生存期来追求所谓的微创和生活质量，仍应严格针对不同疾病分期、状态的患者，审慎诊断、合理选择手术方案，对标准根治手术进行严格的质量控制、规范化管理。这仍是现阶段降低手术并发症、提高患者生存率的关键。</P>
<P> 晚期胃癌择优选用药物治疗方案</P>
<P> 在晚期胃癌的药物治疗方面，北京肿瘤医院沈琳教授认为，要在各种治疗方案中“择优录用”。</P>
<P> 目前氟脲嘧啶类、铂类与紫杉类是最常用于晚期胃癌治疗的三类化疗药物。沈琳说，虽然卡培他滨+紫杉类药物/顺铂相比传统方案，有效率显著提高，但仍有约20%的患者无法从化疗中获益，且胃癌患者身体状况较差，耐受性差，一线化疗疗效直接影响其生存期，治疗无效的患者更可能因肿瘤进展、不良反应等最终导致生存期缩短。她认为，肿瘤生物学特征差异可能是影响化疗疗效的主因。虽然胃癌有若干临床预测指标，目前也多是基于临床病理特征如TNM分期、肿瘤部位、性别和组织类型等，但最终仍然发现患者对各种联合方案和治疗方式的治疗反应各不相同。因此，优化筛选最适于每例患者的药物和方案很是重要的。</P>
<P> 生物分子标志物已成为探索临床疗效的预测标志物，更是实现个体化治疗的研究热点。但沈琳认为，作为疗效预测指标，尽管初步研究显示分子标志物与相应药物的疗效相关，但距临床实践还有距离。目前还需要结合患者的身体情况、临床状态、肿瘤生物学特点及分子标志物的检测，才可能筛选出合适的方案，个体化地选择合适的患者。</P>
<P> 在靶向药物的优化选择方面，沈琳认为目前仅“窥见一斑”。她说，不久前公布的ToGA试验真正体现了胃癌靶向药物的优化选择，同时也开创了胃癌个体化靶向治疗新纪元：对HER2阳性患者曲妥珠单抗成为最佳的治疗选择（本版10月12日曾有报道）。但全球胃癌患者的HER2阳性率并不高，此外尚有部分HER2阳性患者对曲妥珠单抗的疗效仍不佳，那么除了HER2以外还有哪些分子标志物影响曲妥珠单抗，尚待进一步探索。她说，现在还有更多的靶向药物开始尝试应用于胃癌，它们或单药或联合化疗药物，分布于一、二、三线治疗的临床研究中。从目前正在进行的多项Ⅰ~Ⅲ期临床研究结果来看，多数研究目前仅能得到部分的安全性数据，初步显示其耐受性和安全性良好，但客观有效率和远期生存数据尚处于随访中。军事医学科学院附属307医院徐建明教授指出，分子靶向药物治疗正成为胃癌综合治疗的重点和热点，虽然尚缺乏大量的临床试验证据支持，但目前的一些研究结果支持进一步开展相关工作。</P>
<P> 积极探索个体化药物治疗策略</P>
<P> 晚期胃癌化疗的主要目的仍然是缓解症状、提高生活质量、控制肿瘤生长和延长生存期。徐建明教授表示，鉴于尚无标准治疗方案，临床实践中存在单药化疗、两药联合、三药联合及靶向药物的联合方案。他说，只有了解不同治疗方案的特点，才能对合适的患者选择合适的方案。</P>
<P> 徐建明说，胃癌单药化疗的有效率仅为20%~30%，其最有意义的模式是用于联合化疗之后的维持治疗。其中卡培他滨、S-1和曲妥珠单抗的维持治疗较有前景。目前看来，两药联合化疗有效率明显高于单药化疗，虽然在有些试验中短期疗效略逊于三药联合化疗，但在总生存期方面并无明显降低，同时降低了毒副反应发生率，提高生活质量，适用的范围更广，是目前胃癌治疗的良好选择。三药联合化疗因为其客观有效率较高，对于体质较好、初治的胃癌患者仍是良好的首选治疗方法，但目前也仅有少数几个方案被国外权威指南给予1级推荐，且国内使用时仍需谨慎选择。</P>
<P> 徐建明表示，含奥沙利铂、紫杉烷类、伊立替康、卡培他滨和S1的方案均为目前一线治疗晚期胃癌的良好选择，化疗联合靶向药物也是进一步发展的方向。在临床实践中应依照治疗指南，根据患者的状态，改善其生活质量和延长生存期，并探索个体化的药物选择治疗策略和新的综合治疗模式，并期待更适宜我国患者的诊疗情况。沈琳也表示，在未来靶向药物临床研究的设计中，应更加强调生存期获益和生活质量的改善，更加强调肿瘤疗效预测标志物的筛选以及个体化治疗的优化。</P></FOUNDER-CONTENT> |
