| 4月26日，《英国医学杂志》（BMJ）在线发表的一项大规模荟萃分析显示，与对照组相比，血管紧张素受体拮抗剂（<A style="COLOR: blue" href="http://www.cmt.com.cn/Index/search/msg_key/ARB">ARB</A>）并不增加心肌梗死风险，并且降低了卒中、心力衰竭以及新发糖尿病的风险。如下图，ARB组患者较对照组心肌梗死相对风险（RR）为0.99[95%可信区间（CI）为0.92～1.07]，卒中RR为0.90（95%CI为0.84～0.98），心力衰竭RR为0.87（95%CI为0.81～0.93），新发糖尿病RR为0.85（95%CI为0.78～0.93）。<SPAN style="DISPLAY: none"> </SPAN>
<P> 该研究纳入2010年8月之前的37项比较ARB与安慰剂或活性药物的随机对照试验，入选研究样本量≥100例，随访时间≥1年，研究终点为心肌梗死、死亡、心血管疾病死亡、心绞痛、卒中、心力衰竭和新发糖尿病等。共涉及147020例受试者，随访485166患者-年。</P>
<P> 结果显示，与安慰剂或活性药物对照组相比，ARB不增加心肌梗死风险，亦不增加死亡、心血管疾病死亡或心绞痛风险。</P>
<P> 此外，与安慰剂或活性药物相比，ARB可降低卒中、心力衰竭以及新发糖尿病的风险（详细数据见图）。</P>
<P> 序贯分析显示，与对照组相比，没有证据提示ARB增加心肌梗死、死亡、心血管疾病死亡的相对风险，有确切证据表明ARB可将卒中（仅与安慰剂相比）、心力衰竭及新发糖尿病相对风险平均降低10%。</P>
<P> <STRONG>■事件回放 </STRONG></P>
<P> <STRONG>ARB增加<A style="COLOR: blue" href="http://www.cmt.com.cn/Index/search/msg_key/心梗">心梗</A>风险？学者观点曾引发讨论</STRONG></P>
<P> 2004年11月，BMJ刊登的两名加拿大医生维尔马（Verma）和施特劳斯（Strauss）评论文章[BMJ 2004，329：1248]称，ARB在降低血压的同时可增加心肌梗死风险。这与以往观点截然不同。</P>
<P> 他们援引了一些研究（VALUE CHARM- alternative、SCOPE、LIFE、RENNAL等）数据以支持其观点。在VALUE研究中，缬沙坦组患者心肌梗死的发生率比氨氯地平组高19%；其他研究也显示了类似趋势（见图）。</P>
<P> 我国西安交通大学第一医院吕卓人教授（已故）在2005年对此发表了不同意见。他认为上述研究证据值得商榷，主要缺陷在于：①评论列举的临床试验具有选择性，如并未提及有利于ARB的CHARM-added和CHARM-overall研究。另一项大样本研究缬沙坦急性心肌梗死试验（VALIANT）也未被纳入分析。②评论提及的一些临床试验结果并未达到统计学显著性差异。③评论列举的临床试验结果多为亚组分析或与钙拮抗剂、β受体阻滞剂的比较，而非与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的平行对照，因此比较是非同质的。</P>
<P> <STRONG>■专家点评</STRONG></P>
<P> <STRONG>循证医学让用药更安全</STRONG></P>
<P> 北京大学人民医院心脏中心 刘文玲</P>
<P> 近期美国纽约大学医学院班加罗尔（Bangalore）等发表的论文表明ARB并不增加心肌梗死的风险。这是一项大规模荟萃分析，共纳入37项随机对照试验，样本量接近15万人，随访时间超过48万患者-年。因此，从循证医学角度来看，与2004维尔马等观点相比，这次的证据更充分，研究结果可能更为可靠。</P>
<P> 近年来一些高血压指南均将ARB列为临床广泛应用的一线降压药物，同时其适应证已拓宽至左心室肥厚、微量蛋白尿、肾功能异常、心力衰竭、心房颤动、卒中、陈旧心肌梗死、2型糖尿病和代谢综合征等。但对于心衰的治疗，ACEI的证据比ARB更多，因而推荐首选ACEI。</P>
<P> 一般认为ARB与ACEI均作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），两者属于同类药物。大量临床试验结果已证明ACEI良好的心血管保护作用，可降低高血压等高危患者心梗发生率20%以上，而此次荟萃分析显示ARB不能降低心梗的风险，可见ARB与ACEI的作用显然是有差异的。</P>
<P> 近年来对ARB与ACEI作用机制的研究已有一些新进展。主要假说认为ACEI能促进血管紧张素-（1-7）片段的生成，减少缓激肽降解，拮抗血管紧张素Ⅱ的不良作用，从而舒张血管，改善血管内皮功能，保护心脏。</P>
<P> 荟萃分析毕竟有其局限性。展望未来，我们期待设计更为严密的ARB与ACEI直接对照、以心肌梗死为终点事件的大样本临床试验新证据，只有证据可靠，才能获得结论性的意见。同时，也需要进一步深化基础研究，从理论上阐明ARB与ACEI作用机制的异同。</P>
<P> ARB进入临床不到20年，作为一种较新的药物，需要接受临床的检验。而新药上市后评价正是丰富我们的认识、促进临床上合理用药的必由之路。随着时间推移，循证医学证据不断丰富，我们对ARB的认识也会越来越充分。<SPAN style="DISPLAY: none"> </SPAN></P> |
