| 最近揭晓的一项新的研究结果——依普利酮用于轻症住院患者和心力衰竭患者生存研究(EMPHASIS-HF)亚组分析结果显示，对于收缩期心衰和症状轻微的患者，与安慰剂+标准治疗相比，在标准推荐治疗中添加依普利酮可显著降低新发房颤（AF）和心房扑动（AFL）的发病率。
<P> 在EMPHASIS-HF研究结束后，研究者对其中一亚组的受试者进行了为期10个月的追加随访，结果表明，使用依普利酮可以减少心衰患者的住院次数；此外，依普利酮特别适用于治疗老龄患者、糖尿病患者和肾功能不全患者。这一最新的研究结果联同EMPHASIS-HF研究的积极结果一起发表在《新英格兰医学杂志》上。</P>
<P> EMPHASIS-HF研究纳入了2737例慢性收缩性心脏衰竭的患者：NYHA Ⅱ级，左室射血分数（LVEF）≤30%，肾小球滤过率（GFR）≥30%m/min/1.73m2。该研究将患者按1:1的比例分为依普利酮组和安慰剂组，根据患者的血钾水平，调整给药剂量（25mg~50mg）。该研究的终点为心血管死亡时间或因心力衰竭恶化首次住院的复合终点。研究结果表明，对于Ⅱ级心衰患者和轻度心衰患者，与安慰剂相比，依普利酮使由心血管原因引起的死亡和因心衰引起的住院组成的复合主要终点减少了37％，心血管死亡减少24％，因心衰引起的住院减少42％。此外，依普利酮组血钾水平在5.5mmol/L以上者占11.8%，而安慰剂组仅为7.2%。血钾低于3.5mmol/L的患者在依普利酮组占7.5%，而安慰剂组为11.0%。（P=0.002）。研究者认为，该现象十分重要，因为血钾水平低于4mmol/L将显著增加死亡风险。</P>
<P> 亚组分析针对基于基线ECG和身体检查没有AF/AFL病史的患者，其中，依普利酮组911例、安慰剂组883例。分析结果显示，依普利酮组患者发生主要终点的风险较安慰剂组患者降低了46%(HR=0.54，P＜0.0001)。依普利酮组有25例患者发生新发AF/AFL(2.7%)，安慰剂组为40例(4.5%)。对肾小球滤过率估计值(eGFR)＜60ml/min/1.73m2的患者而言，依普利酮组发生主要终点事件的风险较安慰剂组降低了38%(HR=0.62，P=0.0001)。在年龄≥75岁的老龄患者中，依普利酮组患者发生主要终点事情的风险较对照组患者降低了34%(HR=0.66，P=0.004)。左心室射血分数＜30%的患者在使用依普利酮后，主要终点事件的发生风险降低了30%(HR=0.65，P＜0.0001)，患者在服药后收缩压控制状况也比较良好(收缩压中位值＜123 mm Hg，HR=0.63，P＜0.0001)。</P>
<P> EMPHASIS-HF总体队列研究结果显示，使用依普利酮后，高危亚组患者血钾升高超过5.5mmol/L的几率显著增高。但研究者表示，患者出现下述4种后果更为严重的不良事件的风险均未显著增加：血钾增高超过6mmol/L；因住院不得不中断治疗；因高钾血症住院或死亡；因肾功能恶化住院。研究者表示，依普利酮导致高血钾风险需得到重视。</P>
<P> 醛固酮拮抗剂一直为中度至重度心脏衰竭患者治疗方案的重要支柱。然而，“该研究结果表明，依普利酮治疗应扩展到更大的收缩性心力衰竭患者人群，已经诊断为轻度心脏衰竭的患者也可从该治疗中获益。”新加坡心脏协会主席Bernard Kwok博士表示，在所有的心脏衰竭治疗方案中，增加依普利酮可避免治疗的不足。除了可减少死亡和住院风险外，依普利酮还可降低心脏衰竭患者的AF/AFL风险。而AF/AFL可增加心脏衰竭患者并发症的发生率。</P>
<P> 相关链接</P>
<P> 有关专家认为，EMPHASIS试验入选患者均为NYHA心功能Ⅰ～Ⅱ级，结果表明，依普利酮对此类无症状或症状较轻的患者有效，可减少其因心衰进展而产生的各种严重合并症。实际上，此结果表明，醛固酮受体拮抗剂也将在心衰预防中占有一席之地。 </P>
<P> 心衰治疗标准或基础方案为，若患者有明显体液潴留，应先用利尿剂，达“干重”状态加用ACEI或β受体阻滞剂，并尽早合用。若治疗不理想，NYHA心功能Ⅱ级患者可加地高辛（DIG试验），仍无效再加螺内酯；NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级患者可加依普利酮；若螺内酯效果不佳，可改用ARB。 </P>
<P> 根据EMPHASIS-HF研究,可考虑将此路径稍作改变，即标准和基础治疗效果不满意时，NYHA Ⅱ～Ⅳ级患者均可加醛固酮受体拮抗剂，无效则改用ARB。 </P>
<P> 在该研究中，与安慰剂组相比，依普利酮组患者高钾血症、低血压发生率明显升高，但高钾血症所致肾功能衰竭发生率和停药率并未升高。这表明，即使用于轻症心衰患者，且剂量合适，也不能忽视低血压和肾功能减退，尤其是高钾血症。高钾血症除可影响肾功能外，还可导致严重的心律失常甚至猝死。NYHA心功能Ⅱ级患者死亡模式研究表明，在这类患者中，多达2/3的死亡为心源性猝死（MERIT-HF试验）。 </P>
<P> 2008ESC心衰治疗指南1指出：醛固酮受体拮抗剂可降低由于心衰加重的患者入院率，在现有治疗基础上加用醛固酮受体拮抗剂可提高患者生存率。ACEI及醛固酮受体拮抗剂被推荐用于心梗后LVEF降低及有症状的心衰患者(1类B级)。2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2指出：醛固酮有独立于AngⅡ和相加于AngⅡ的对心肌重构的不良作用，特别是对心肌细胞外基质。人体衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。虽然短期使用ACEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象”。因此，如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。</P>
<P> 醛固酮受体拮抗剂用于治疗NYHA心功能Ⅱ级患者的证据水平（至多B级）还不够强，需要其他研究进一步证实。 </P>
<P> 按照研究设计，依普利酮是在标准治疗（包括利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂）基础上加用的，未从根本上改变当前心衰治疗的基本格局。今后，心衰治疗仍应先采用基础治疗，效果不佳时可考虑加用醛固酮受体拮抗剂（依普利酮或螺内酯）。 </P> |
