3项最新荟萃分析发现，进行长期双抗治疗（DAPT）的支架置入患者出血及死亡发现高于短期DAPT患者。分析数据来源于DAPT试验（2014年11月发表），结果显示长期DAPT虽然降低心梗与支架血栓发生率，但使患者的出血率升高。这使得关于DAPT治疗持续时间的讨论愈发激烈。

死亡率分析

 Tullio Palmerini（意大利博洛尼亚大学）等人对2011年12月16日至2014年11月16日之间发表的10项试验（n=31666）进行了荟萃分析（发表于《Lancet》）。

 分析显示，相比于长期DAPT，短期治疗与全因死亡率较低相关（HR = 0.82；95% CI，0.69-0.98；需治疗人数=325）。各试验结果不存在明显差异。

研究者表示，短期DAPT患者的低死亡率是由于非心源性死亡率较低（HR = 0.67；95% CI，0.51-0.89；需治疗人数=347），而不是因为心源性死亡（HR = 0.93；95% CI，0.73-1.17）。

短期治疗患者的出血率低于长期治疗患者（HR = 0.58；95% CI，0.47-0.72），但其心梗（HR = 1.51；95% CI，1.28-1.77）与明确/可能支架血栓（HR = 2.04；95% CI，1.48-2.8）风险较高，卒中预后不存在差异（HR = 1.03；95% CI，0.78-1.36）。

 网络荟萃分析显示，DAPT6个月（或不足）或1年者的心梗与支架血栓风险比治疗1年以上者有所增加，但死亡风险较低；治疗6个月（或不足）者的死亡率、心梗率及支架血栓率与治疗1年者相似，但出血率较低。

 Nick Curzen（英国国家医疗服务体系信托基金会南安普顿大学医院）评论道，Palmerini分析结果表明若医生使患者DAPT1年以上，患者将会有出血风险。相反，DAPT试验发现即使患者DAPT不足1年，他们同样会有出血风险。也许应该重新考虑DAPT个体化治疗的问题了。

 主要不良心脏事件、出血分析

 Palmerini等人还在《JACC》发表了一项个体化患者数据配对与网络荟萃分析研究。他们对4项有关药物洗脱支架（DES）置入后DAPT持续时间问题的试验（n=8180），试验以主要心源性死亡、心梗或明确/可能的支架血栓等不良心脏事件为主要结局。

 经1年随访，短期DAPT患者的主要不良心脏事件发生率与长期治疗者相似（HR = 1.11；95% CI，0.86-1.43），但出血率较低（HR = 0.66；95% CI，0.46-0.94）。DAPT中止与1年随访的结果相似（主要不良心脏事件，HR = 1.2；95% CI，0.77-1.82；出血，HR = 0.44；95% CI，0.21-0.91）。3个月DAPT vs 1年DAPT、6个月DAPT vs 1年DAPT及3个月DAPT vs 6个月DAPT的1年主要不良心脏事件发生率无明显差异。

Roxana Mehran（西奈山伊坎医学院心脏病学教授，西奈山医院心血管介入研究与临床试验负责人）等在随刊评论中写道，DES置入后的DAPT最佳持续时间仍不明确。越来越多的证据显示，解决这个问题时是没有通用方法的。医生们要根据直觉和临床医学经验来作出决策，以解决这类棘手的问题。

 出血、支架血栓分析

 Gennaro Giustino（西奈山伊坎医学院）等人在《JACC》发表了一项针对10项随机对照试验的荟萃分析。这些试验对DES置入后DAPT患者（n=32135）的临床明显出血率及支架血栓率进行了比较。

 与长期DAPT相比，短期DAPT跟支架血栓率较高有关（OR = 1.71；95% CI，1.26-2.32），但二代DES（OR = 1.54；95% CI，0.96-2.47）置入患者的支架血栓率低于一代DES（OR = 3.94；95% CI，2.2-7.05；P = .008）置入患者。而且，短期DAPT与临床明显出血率（OR = 0.63；95% CI，0.52-0.75）及全因死亡率（OR = 0.87；95% CI，0.74-1.01）较低有关。

 Matthew J. Price（加利福尼亚拉霍亚斯克里普斯诊所心血管疾病部门）表示，尽管现在的研究过度评价了二代DES降低长期DAPT临床获益的程度，但总体数据显示该类支架使晚期支架血栓风险大幅降低，虽然它会减小各类DES血栓相对风险降低量，但是可以缩小P2Y12拮抗剂的治疗窗。另一个问题是如何量化特殊DES患者的非支架缺血获益，这可能需要连续应用临床、人口统计学及基因特性。

编译自：Meta-analyses highlight bleeding, mortality risks associated with long-term DAPT. Healio. April 2, 2015