| <P>阿片类药物是一类能缓解疼痛的药物，是中重度疼痛治疗的首 选药物，如癌痛。阿片类镇痛药分为弱阿片类药物和强阿片类药 物，弱阿片类药物如可待因、双氢可待因、曲马多、氨酚羟考酮片，强 阿片类药物包括吗啡、硫酸吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂、美沙酮、 盐酸羟考酮控释片等。阿片类镇痛药是世界卫生组织推行三阶梯 镇痛治疗的关键性用药，合理使用阿片类药物是癌症疼痛治疗的关 键性技术。</P>
<P> 阿片类药物的不良反应有便秘、恶心 与呕吐、镇静、谵妄、嗜睡、瘙痒、尿潴留等， 其中，便秘、恶心与呕吐最常见。</P>
<P> 谵妄是以认知功能损害和意识水平下 降为特征的脑器质性综合征，也是晚期癌 症患者最常见的精神障碍之一。瞻妄通常 急性发作，有昼轻夜重的特点，持续数小时 到 数 日 不 等 。 典 型 的 谵 妄 症 状 是 意 识 障 碍、注意力不集中、思维不连贯、感知觉障 碍（如出现大量幻觉和错觉）、记忆力障碍、 定向力障碍、情感不稳定和睡眠-觉醒周期 的紊乱，症状常具有波动性。</P>
<P> 在 住 院 癌 症 患 者 中 ，15％ ～30% 有 谵 妄表现，终末期患者则达到 85％。在癌症 患 者 中 ，谵 妄 的 病 因 通 常 为 多 因 素 的 ，近50％的患者无法明确病因。常见的病因包 括感染、新陈代谢失调、癌症治疗、药物、未 缓解的疼痛等因素，药物因素中阿片类药 物、苯二氮卓类药物、抗胆碱能药物最常引 起谵妄。</P>
<P> 阿片类药物引起的谵妄少见，主要出 现于老年人和肾功能不全患者。国内一项观察用硫酸吗啡缓释片进行癌痛治疗的研究，纳入 122 例中晚期恶性肿瘤住院患者， 有 108 例患者（88.5%）发生了不同程度的 不良反应，主要不良反应类型为便秘、恶心 与呕吐，少见不良反应类型中谵妄与幻觉 占 9%。另一项观察 106 例晚期癌痛患者使 用硫酸吗啡缓释片的研究显示，仅有 1 例患 者用药 1 小时后出现谵妄症状，因此停药。 一些研究认为，阿片类药物引起的谵妄常 与增加药物剂量及药物蓄积有关。</P>
<P> 阿片类药物引起的谵妄常是可逆的， 而缺氧性脑病、器官衰竭等引起的谵妄常 是 不 可 逆 的 。 在 美 国 国 立 综 合 癌 症 网 络（NCCN）成人癌痛临床实践指南 2011 年第 一版中指出，如果患者在使用阿片类药物 治疗癌痛的过程中出现谵妄，且未发现导 致谵妄的其他原因（如高钙血症、中枢神经 系统病变、肿瘤转移、其他作用于精神系统 的药物等），可以考虑更换阿片类药物或联 合使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物 的剂量，此外，还应考虑到使用抗精神病药 物来控制谵妄症状。</P>
<P> 当患者发生谵妄时，要仔细回顾病史， 进行体格检查、实验室检查，了解患者目前 使用的药物，对谵妄进行评估，寻找并纠正 可能导致谵妄的非药物原因，如病情进展、 感染、代谢紊乱、严重便秘甚至肠梗阻等， 如患者有严重疼痛，也要注意是否因疼痛 引起谵妄。如果考虑谵妄与阿片类药物有 关，可减少阿片类药物用量或更换另一种阿片类药物。</P>
<P> 治疗谵妄首先要考虑非药物治疗，如环 境 干 预 。 将 患 者 搬 到 离 护 士 站 近 的 房 间，以便近距离观察。家人或者亲友的陪 护同样有所帮助，要经常提醒患者具体的 日期和时间、病床号以及医院的名字等，将 日历、钟表、家庭照片放在患者所能看到的 地方。对于较重的患者，需要一对一的 24 小时陪护。应尽量避免夜间反复检查生命 体征，因为这样会使患者睡眠剥夺，以致加 重谵妄。</P>
<P> 如果患者谵妄较严重，常需要使用抗 精神病药来控制症状。氟哌啶醇是强有力 的多巴胺受体阻滞剂，是治疗癌症患者谵 妄的“金标准”药物。口服或静脉给予低剂 量 的 氟 哌 啶 醇（1～3 mg/d）可 有 效 控 制 激 越 和 谵 妄 症 状 。 氟 哌 啶 醇 起 始 剂 量 多 为1～2 mg/次，每日 2 次，必要时可以每隔 4 小 时重复给药 1 次，一般情况下，每 24 小时氟哌啶醇的剂量小于 20 mg。给药形式可以通过口服、肌肉注射或静脉注射，静脉注射 途径是口服途径药物作用的 2 倍。氟哌啶 醇耐受性较好，但有静坐不能及锥体外系 的副作用，这些副作用可用苯二氮卓类及 其他药物治疗。静脉注射可减少锥体外系 反应的发生率，但会增加心血管不良反应 的危险。在氟哌啶醇的基础上给予劳拉西 泮，可减少躁动，达到快速镇静的目的，同 时减少氟哌啶醇锥体外系的副反应，剂量 是每 6～8 小时 0.5～1.0 mg 口服，但是单独 给予可能会增加精神错乱。临床上，常联 合使用氟哌啶醇和劳拉西泮治疗谵妄。此 外，新型抗精神病药奥氮平对癌症患者的 谵妄治疗有效，常用剂量为每 8～12 小时2.5～5.0 mg。奥氮平口腔崩解片易于在口中崩解吸收，对某些激越患者及吞咽困难的患者有效。</P> |
