| 病例介绍
<P> 患者女，59岁，因“乳腺癌术后6年，脑转移瘤术后3个月”于2008年11月28日入院。入院后继续应用依西美坦进行内分泌治疗，同时给予抗感染、降糖、纠正水和电解质紊乱及肠内、肠外营养支持治疗。2008年12月17日因患者腰背部疼痛，医嘱芬太尼透皮贴剂8.4mg一贴，患者家属于当日下午17:30给患者用上该透皮贴，18:00患者开始入睡，一直未醒，但期间监测生命体征尚平稳。至22：00陪护发现患者无法唤醒，继续唤醒时患者突然头向后上仰，颈项强直，四肢抽动，双眼球向外上固定，双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，呼吸深、慢，6~7次/分，氧饱和度（SO2）下降至77%。怀疑系阿片类药物过量反应，立即去除芬太尼透皮贴剂，给予紧急吸氧，之后患者四肢抽动逐渐停止，SO2上升至90%左右，但呼吸仍慢，10次/分，给予盐酸纳洛酮0.2mg静注，后呼吸升至18次/分，患者清醒，诉全身瘙痒。查体：神志清，回答问题切题，全身皮肤无皮疹及任何异常，瞳孔恢复正常，对光反射灵敏。颈项变软，颈强直（-），Kernig征（-），颅神经无异常，无肢体感觉、运动功能障碍，监测生命体征平稳。</P>
<P> 分析</P>
<P> 患者呼吸抑制在吸氧、静脉注射阿片类拮抗剂纳洛酮后解除，证明确实是芬太尼贴剂过量引起。本患者之前未用过芬太尼透皮贴剂，而用过其他阿片类药物，但用量小于口服吗啡135mg/天，因此应为其处方剂量为25μg/小时即4.2mg/贴的贴剂，而不是50μg/小时即8.4mg/贴的贴剂。</P>
<P> 一旦发现芬太尼透皮贴剂过量时，应立即取下贴剂，并针对呼吸抑制进行处理，包括维持良好的通气，严重者可静脉注射阿片类拮抗剂纳洛酮，必要时持续静滴，因为即使取下贴剂，芬太尼仍不断从真皮吸收进人血循环。其他治疗包括输液、保暖等。若出现低血压，可考虑输液扩容以纠正血容量不足。</P>
<P> 使用注意</P>
<P> 芬太尼对阿片受体具有选择性的高亲和力，其止痛作用为相同剂量吗啡的80倍，由于其分子量小、脂溶性好、刺激小，适于做成透皮给药制剂，是目前唯一可透皮给药的阿片类药物。芬太尼透皮贴剂是一个长方形的透明贴，有效成分枸橼酸芬太尼透过特殊微孔缓释膜渗透入皮肤，在真皮层经毛细血管吸收，吸收率为92%～94%。首次使用芬太尼透皮贴剂后，血清芬太尼的浓度逐渐增加，通常12～24小时内达到稳态，并在此后保持相对稳定直至72小时。芬太尼主要在肝脏代谢，贴剂去除后血清芬太尼浓度逐渐下降，17小时后血浆浓度降低50%，明显较静脉注射给药消除慢。用药期间每72小时更换一次贴剂，即可维持芬太尼血浆浓度。与口服给药途径相比，芬太尼透皮给药作用时间长达72小时，血药浓度稳定，且不良反应少，无胃肠道和肝脏首过作用。</P>
<P> 芬太尼透皮贴剂只限用于对阿片类药物耐受的癌痛患者，即只能用于那些已经从低剂量开始，并已定期常规使用吗啡、可待因、羟考酮等阿片类药物镇痛治疗1周以上的中、重度癌痛患者。禁用于短期治疗或治疗轻度疼痛，包括头疼或偏头疼、急性疼痛、术后疼痛或外伤所致疼痛；禁用于初次或偶尔使用阿片类止痛剂的患者。</P>
<P> 使用芬太尼透皮贴剂应每72小时更换一次，维持量因人而异，通常以口服吗啡每日90mg相当于芬太尼透皮贴剂25μg/小时加以换算。首次应不超过25μg/小时，若首次贴敷后疗效不够满意，可以以25μg/小时递增调整剂量。当一次芬太尼透皮贴剂需用剂量超过100μg/小时时，可适当周期性补充速释镇痛药如口服吗啡，以提高镇痛效果。若芬太尼透皮贴剂需用剂量大于300μg/小时，应考虑改用其它镇痛方法。 </P>
<P> 其他应用注意事项还有：不得擅自增加剂量，不得频繁更换贴剂。芬太尼透皮贴剂不能切开或分割，有破损的贴剂不能使用，否则会导致药物异常释放。必须对患者及家属说明芬太尼贴剂使用要点和注意事项，一旦出现过量迹象，需及时通知医师处理。老年患者由于存在不同程度的器官功能退化，芬太尼的清除率降低，半衰期延长，建议老年患者用药从低剂量开始，并注意个体化剂量调整。芬太尼可透过胎盘，可分泌入乳汁，故孕妇和哺乳期妇女不宜使用。</P> |
