| 典型病例１ 慢性胰腺炎急性发作成人患者，医嘱予以头孢曲松2.0克静滴，每天两次，防治感染；西咪替丁0.6克静滴，每天两次，制酸，并抑制胰腺分泌；654-2注射液10毫克，静滴，每天１次，解痉止痛，并抑制腺体分泌，改善胰腺微循环。
<P> 用药分析：慢性胰腺炎急性发作应常规使用抗菌药，有预防胰腺坏死合并感染的作用。针对革兰氏阴性杆菌、厌氧菌，宜选用脂溶性高、渗透性强，能透过血胰屏障的第二三代头孢菌素或氟喹诺酮类药物，并联合应用对厌氧菌有效的药物(如甲硝唑)。也可单用碳青霉烯类抗生素如亚胺培南西司他丁。该医嘱在给予第三代头孢菌素防治感染的同时，应联合应用硝基咪唑类药(如甲硝唑)以针对革兰氏阴性菌及厌氧菌进行治疗。</P>
<P> 生长抑素及其类似物(如奥曲肽)具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用，疗效远比H2受体拮抗剂好，还能减轻腹胀、腹痛，减少局部并发症，缩短住院时间。如经济条件允许，建议应用奥曲肽。首剂100微克，静脉注射，以后以每小时25~50微克持续静滴，使用3~7天。</P>
<P> 应用654-2时应注意它可引起肠麻痹、尿潴留的副作用；改善胰腺微循环可静滴丹参注射液30毫克，每天1次 。</P>
<P> 典型病例２ 全身广泛性复合伤成人患者。医嘱：入院后开始静滴克林霉素(1.2克，每天两次)、头孢西丁(1克，每天两次)、氨曲南 (1克，每天两次)，３药联用；５天后改为静滴头孢曲松(两克，每天１次)、氨曲南(1克，每天两次)、庆大霉素(16万单位，每天１次)；１１天后又改为静滴头孢吡肟(1克，每天两次)、氨曲南(1克，每天两次)、替硝唑(0.4克，每天两次)。</P>
<P> 用药分析：此病例对抗菌药的使用很不规范，选用高档药物及联合用药不当。</P>
<P> 关于氨曲南的正确用法：氨曲南为窄谱抗生素，仅对革兰氏阴性菌有效，对革兰氏阳性菌、厌氧菌无效。此病例选用氨曲南起点过高，氨曲南为二线用药，仅当青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类药治疗无效时才使用；氨曲南经肾排泄，主要用于难治性泌尿系感染；氨曲南针对一般感染，3~4克/天才有效，此病例使用剂量两克/天，剂量不足；氨曲南半衰期短，且为时间依赖性抗生素，需3~4次/天的给药方式；氨曲南与头孢西丁联用有拮抗作用，不宜联用；氨曲南、头孢曲松、头孢吡肟同属β内酰胺类药物，同作用于同一细菌胞浆膜上青霉素蛋白结合酶（PBPS），干扰细菌细胞壁合成而具杀菌作用。由于作用于同一作用位点，作用靶部位相同，产生相互竞争作用，联用时抗菌作用并不加强，副作用不良反应增多，因此氨曲南与头孢类药不宜联用。</P>
<P> 抗菌药物的滥用会增加细菌耐药性，造成菌群失调、二重感染、真菌感染等。建议此例病例停用所有现用的抗菌药，针对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌感染，选用β内酰胺类药与β内酰胺类酶抑制剂药，如头孢哌酮/舒巴坦钠2.0克，静滴，每天两次，或头孢曲松/舒巴坦2.0克，静滴，每天两次。</P>
<P> 典型病例３ 骨盆骨折并肺部感染成人患者，医嘱予以磷霉素2.0克，每天两次，以防治感染；氨溴索30毫克，雾化吸入，以排痰。</P>
<P> 用药分析：磷霉素4克/天一般用于轻症感染，对中度感染的成人一般使用8克/天，建议对此病例加大磷霉素用药剂量，以4克、每天两次为宜，同时联用头孢曲松加强抗感染治疗。由于磷霉素1.32克含钠0.32克，因此对心肾功能不全，高血压等需限制钠摄入量的患者慎用；溶媒以5%GS溶解最好，静脉给药速度要慢，以免出现静脉炎。磷霉素、头孢曲松同作用于PBPS，干扰细菌细胞壁的合成。由于磷霉素是作用于细菌细胞壁合成的起始阶段，因此两药联用时，应注意“时间差冲击疗法”，即先用磷霉素1小时后再静滴用头孢曲松效果好。由于患者痰液不易排出，建议在磷霉素静滴后加5%葡萄糖250毫升氨溴索30毫克静滴，再静滴头孢曲松。这样做是基于这样考虑：促进痰液的排出；使抗菌药在肺部支气管黏膜中浓度增加，更有利于肺部感染的控制。</P>
<P> 同时可嘱患者多饮水使气道湿化，以利于排痰。</P> |
