浙江省医院药事管理质控中心网-暂停口服抗凝药物需因势而动

合理用药

不良反应

新药前沿

药物治疗

首页 >> 合理用药 >> 新药前沿

暂停口服抗凝药物需因势而动

作者：时间：2010-11-26 点击：433 来源：网络来源

ESC发布接受冠脉介入治疗的房颤患者抗栓共识之我见 中国医学科学院阜外心血管病医院冠心病中心 颜红兵   <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt; TEXT-INDENT: 21pt" align=center>首都医科大学附属北京安贞医院 宋莉</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt; TEXT-INDENT: 21pt" align=center> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">心房颤动（AF）较为常见，为了预防脑卒中和血栓栓塞性疾病的发生，具有中高危血栓栓塞风险的AF患者往往需要长期服用口服抗凝药物，这部分患者约占AF患者的70%～80%，而其中20%～30%合并有冠心病。因此，在实际中需要接受冠状动脉血运重建的患者中就包含有相当多的长期抗凝的AF患者，其中多数需要接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI），通常置入支架。那么对于这类长期服用抗凝药物的AF患者，PCI围手术期是否需要停用口服抗凝药，如何给予最佳抗栓治疗?就这一问题，欧洲心脏病学会/欧洲心律协会/欧洲经皮冠状动脉介入协会(ESC/EHRA/EAPCI)组织专家进行了深入讨论并发表了共识，现就此做一简要介绍。</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt; TEXT-INDENT: 21pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">面临的问题</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt; TEXT-INDENT: 21pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">随着PCI的推广，药物洗脱支架（DES）的广泛使用，为降低早期和晚期支架血栓风险，阿司匹林加噻吩并吡啶类药物的双联抗血小板治疗成为必需。研究表明，双联抗血小板治疗在预防脑卒中方面不及单用口服抗凝药物，而单用口服抗凝药物也不足以预防支架血栓。而按照目前理论，合并急性冠状动脉综合征且接受长期口服抗凝治疗的AF患者接受PCI时需要所谓“三联抗栓”，即双联口服抗血小板联合口服抗凝药物，可能会增加出血风险。</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">据估计接受PCI治疗患者中大约5%因AF需要长期口服抗凝药物如华法林，与无需接受抗凝药物治疗者相比，接受冠状动脉造影和PCI的机会明显减少，手术时间推迟。</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">不同解决方案之回顾</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt; TEXT-INDENT: 21pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">目前普遍认为，合并AF者在接受PCI前应暂停华法林。研究表明不抗凝显著增加AF患者急性心肌梗死（AMI）后的病死率，而采用双联抗血小板药物替代华法林并不恰当。</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">相关指南所建议的中断口服抗凝期间应用普通肝素（UFH）或者低分子肝素（LMWH）进行的桥接治疗，其安全性和可行性目前尚无大规模随机试验支持。如果不中断口服抗凝治疗，调整华法林剂量达到围手术期国际标准化比率（INR）靶值1.5～2，研究显示这一策略在整形外科手术脑卒中预防上安全有效，但较低的INR水平对于PCI或AF脑卒中预防的抗凝强度可能不够。那么如何给予最优的抗栓治疗？</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">不中断华法林治疗的优势和可行性</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt; TEXT-INDENT: 21pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">PCI患者抗凝治疗的目的不仅是防止血栓栓塞并发症，还包括避免手术相关血栓并发症。理论上讲，华法林可用于PCI期间抗凝，因为它可预期延长激活的凝血时间。</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">近期研究显示，PCI期间采用不中断华法林策略替代肝素桥接治疗安全可行，但需很好地平衡出血和血栓并发症的发生。出血和血栓并发症发生率与围手术期INR水平无关，倾向性评分分析显示桥接治疗使PCI术后穿刺部位并发症的风险增加。另一项入组530例经股动脉途径行球囊扩张患者的研究，围手术期华法林治疗性抗凝（INR 2.1～4.8）事件率最低，而出血事件未增加。同样，在一项小样本诊断性冠状动脉造影研究中，均采用股动脉穿刺途径，随机到围手术期华法林治疗性抗凝的患者未发生严重出血事件，而中断华法林的患者INR达到目标水平所需时间中位数为9 天。</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">理论上PCI围手术期不中断华法林有两个优势：首先，中断华法林通常导致INR波动范围较大，使桥接治疗时间延长；其次，重新开始给药时由于蛋白C和蛋白S抑制可造成短暂促栓状态。临床上往往过于强调不中断口服抗凝治疗可造成致命性出血，实际上华法林的抗凝效应可被联用激活的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ或者新鲜冰冻血浆迅速逆转。</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">不同条件的优化治疗策略</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt; TEXT-INDENT: 21pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">因资料有限，不中断口服抗凝治疗替代桥接治疗的简化策略对于血栓和血栓栓塞高危患者可能更为适用。但是在血管穿孔风险较高的介入手术（如慢性闭塞病变）时最好中断口服抗凝治疗。如果采用不中断口服抗凝治疗策略，建议选择桡动脉穿刺途径以减少手术相关出血及其它血管并发症。此外，在计划或者非急诊手术，当患者接受口服治疗性抗凝（INR 2～3）时，由于可能引发出血并发症没有必要加用UFH。而在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）情况下，无论INR水平，应该给予中等剂量UFH（如30～50 U/kg）。</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt; TEXT-INDENT: 21pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">无论阵发性、持续性或永久性AF，因ACS接受PCI-支架置入时最佳抗栓策略一直存在争议。随着更强力抗血小板药物和新型口服抗凝药物不断问世，治疗决策将更加复杂化。因此，当临床医生面对口服抗凝治疗的AF患者行PCI-支架置入时，需谨慎权衡脑卒中预防和支架血栓的风险以及联合抗栓引发的出血风险。需要指出，上述共识中的建议主要来自小规模、单中心和回顾性队列研究资料，证据级别较低。因此还需进行大规模、前瞻性注册研究和随机对照试验以明确此类患者的最佳抗栓策略。目前正在进行或者已启动的前瞻性注册研究（如AFCAS和LASER研究）和临床随机试验（如ISAR-TRIPLE和WOEST研究）有望在未来几年内提供更有价值的信息。</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">共识要点</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">择期PCI</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">（1）择期PCI时应避免使用DES或者限于下述临床和解剖情况：如长病变、小血管、糖尿病等。AF合并稳定冠状动脉疾病（CAD）患者置入裸金属支架（BMS）后采用三联治疗（口服抗凝药物+阿司匹林+氯吡格雷）4周，之后根据具体患者的出血和血栓风险长期（12个月）口服抗凝药物+氯吡格雷75 mg/d或者阿司匹林75～100 mg/d，加用胃黏膜保护剂质子泵抑制剂（PPI）、H2受体拮抗剂或者抗酸剂（Ⅱa/B）。</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">（2）置入BMS后，联用氯吡格雷75 mg/d+口服抗凝药物+阿司匹林75～100 mg/d至少1个月，置入DES后联合用药时间应延长（雷帕霉素支架至少3个月，紫杉醇支架至少6个月），之后口服抗凝治疗+氯吡格雷75 mg/d或者阿司匹林75～100 mg/d，加用胃黏膜保护剂PPI、H2受体拮抗剂或者抗酸剂（Ⅱa/C）。</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">（3）当口服抗凝治疗的患者处于中高危血栓栓塞风险时，可优先选择不中断口服抗凝治疗的策略，将桡动脉做为首选穿刺部位，即使在治疗性抗凝（INR 2～3）期间（Ⅱa/C）。</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">（4）在血栓栓塞高危患者，如果因手术需要中断口服抗凝治疗超过48 h，可给予UFH或者LMWH皮下注射，尽管LMWH的有效性还不清楚。许多患者短期中断口服抗凝治疗（至INR接近治疗范围低限）可安全进行PCI（Ⅱa/C）。</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">（5）当口服抗凝治疗与氯吡格雷和小剂量阿司匹林联用时，需谨慎调节抗凝强度，INR靶值2.0～2.5（Ⅱb/C）。</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">（1）发生非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）的AF患者，无论行PCI与否，建议阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗。但是在脑卒中中高危AF患者，也应或继续给予抗凝药物治疗（Ⅱa/B）。</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">（2）急诊背景下，通常给予阿司匹林、氯吡格雷、肝素（UFH或者LMWH依诺肝素）、比伐卢定或者血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（GPI）。鉴于此种联合抗栓的出血风险，需要谨慎中断口服抗凝治疗。仅在INR≤2时给予抗凝药物或者GPI。许多患者会接受心导管检查和PCI-支架置入，应避免使用DES或者严格限于下述临床和解剖情况：长病变、小血管、糖尿病等。在血栓栓塞风险很高的患者，不中断口服抗凝治疗可能是最佳策略，治疗性抗凝期间（INR 2～3）桡动脉可作为首选穿刺部位（Ⅱa/C）。</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">（3）对于中长期治疗，三联治疗（口服抗凝药物+阿司匹林+氯吡格雷）应短期应用（3～6个月），在出血低危患者中疗程可延长。在心血管（血栓性）并发症高危（如GRACE或TIMI风险评分较高）患者，可长期联用口服抗凝治疗+氯吡格雷75 mg/d（或阿司匹林75～100 mg/d，加用胃黏膜保护剂PPI、H2受体拮抗剂或者抗酸剂）12个月（Ⅱa/C）。</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">（4）当口服抗凝治疗与氯吡格雷或小剂量阿司匹林联用时，须谨慎调节剂量，INR靶值2.0～2.5（Ⅱa/C）。</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">直接PCI</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">（1）当AF合并STEMI患者行直接PCI时，通常给予阿司匹林、氯吡格雷和UFH。如果血栓负荷重，可给予比伐卢定或GPI（优选阿昔单抗）。比伐卢定可替代UFH+GPI。鼓励机械性血栓清除。鉴于出血风险，可谨慎停用口服抗凝治疗。如果INR＞2，不考虑给予GPI或比伐卢定（Ⅱa/C）。</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">（2）尽可能调整围手术期肝素的剂量达到治疗性ACT低值（GPI时200～250 s，无GPI时250～300 s）（Ⅱa/C）。</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">（3）如果为急性STEMI，为避免手术出血，直接PCI时经桡动脉途径穿刺可能是最佳选择，需依据术者经验和偏好（Ⅱa/B）。</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">（4）对于中长期治疗，三联治疗（口服抗凝治疗+阿司匹林+氯吡格雷）应短期应用（3～6个月），出血低危患者疗程可延长。之后更长期的治疗（直到12个月）采用口服抗凝治疗+氯吡格雷75 mg/d（或阿司匹林75～100 mg/d，加用胃黏膜保护剂PPI、H2受体拮抗剂或者抗酸剂）（Ⅱa/C）。</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">出血高危患者</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">（1）治疗性抗凝（INR 2～3）期间应选择经桡动脉途径穿刺。磺达肝癸钠可替代依诺肝素（用于NSTEMI，但不用于急诊手术时），目前缺乏在口服抗凝患者的资料。</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">（2）在PCI围手术期，比伐卢定可替代肝素+阿昔单抗，但在抗凝患者中尚无资料。</DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt"> </DIV> <DIV style="MARGIN: 0in 0in 0pt">（3）尽可能避免中长期治疗，严格限制DES仅用于如下临床和解剖情况下：如长病变、小血管、糖尿病等。置入BMS后三联抗栓2～4周，之后口服抗凝药物单药治疗。置入DES后三联治疗3～6个月，之后口服抗凝药物单药治疗，依据支架类型（第二代和第三代DES再内皮化时间较短，需三联治疗时间也较短）。尽管联用口服抗凝药物和氯吡格雷可能增加出血风险，在心血管事件和出血高危患者可在口服抗凝治疗基础上加用氯吡格雷75 mg/d。</DIV>

返回>>>