| <DIV align=left>心房颤动（AF）是常见持续性心律失常，随病程进展，发作频率增加，持续时间延长，可显著增加缺血性卒中和全身栓塞事件。减少住院、死亡与卒中是前三位的AF治疗目标。2010年美国心脏学会（AHA）会议公布了几项AF治疗研究结果，本文作一概述。 </DIV>
<DIV align=left>新研究再证华法林抗凝之弱点 </DIV>
<DIV align=left>华法林是目前最常用的口服抗凝药。与安慰剂相比，华法林可使房颤（AF）患者血栓栓塞发生风险降低61%。与抗血小板治疗相比，华法林可使AF患者卒中发生风险降低约40%。 </DIV>
<DIV align=left>然而，由于与其他药物及某些食物相互作用可能导致出血或抗凝不足，华法林治疗安全窗窄，剂量不宜掌握，需经常监测国际标准化比值（INR），给患者用药带来不便和难以预料的风险。根据2010年AHA会议报告的最新研究结果，此种不便不仅影响患者依从性，也减少了患者的治疗获益。 </DIV>
<DIV align=left>旨在评估AF患者抗凝治疗的注册研究（REAL-AF）显示，在既往未服用过华法林的新发非瓣膜性AF患者中，应用华法林后达到稳定治疗范围所需时间较长，连续3次测定INR在2.0~3.0所需时间平均为19周，且INR在治疗范围内的时间也较短。在这种情况下，患者并不能从AF抗凝治疗中充分获益。 </DIV>
<DIV align=left>另一项评估AF和静脉血栓栓塞抗凝疗效的研究（CVRN WAVE）纳入25570例患者，在开始华法林治疗90天内，77.2%的患者达到目标INR，维持于治疗性INR范围的时间比例（%TTR）为68.4%。%TTR低于60%的预测因素包括癌症病史、冠脉旁路移植手术、其他系统性血栓栓塞、颅内出血、胃肠道出血、痴呆、肺脏疾病、肝脏疾病、糖尿病和跌倒。研究者认为，对有上述因素的患者应更仔细地监测INR，或使用其他药物替代华法林。 </DIV>
<DIV align=left>临床医生一直期盼华法林替代品，口服Ⅹa因子抑制剂相关研究让我们看到了希望。 </DIV>
<DIV align=left>ROCKET AF：探讨利伐沙班抗凝疗效 </DIV>
<DIV align=left>通过阻断维生素K依赖的凝血因子激活，利伐沙班与华法林都可预防严重血栓形成。利伐沙班选择性作用于Ⅹa因子，具有生物利用度高、治疗疾病谱广、量效关系稳定、口服方便、出血风险低、治疗窗宽且无需常规监测等优势，从而成为简化抗凝治疗手段的新希望。 </DIV>
<DIV align=left>在2010年AHA会议上，杜克临床研究所的卡利夫 （Califf）教授报告了纳入1.4万余例高危AF患者的双盲、双模拟Ⅲ期临床研究——ROCKET AF研究结果，引发了广泛争议。 </DIV>
<DIV align=left>研究采用了意向性治疗（intention-to-treat）和符合方案（per-protocol）两种方法对数据进行分析，结果显示，无论是预防高危患者的全因卒中发病，还是降低其非中枢神经系统栓塞风险，利伐沙班均不逊于经剂量调整应用华法林所带来的临床益处。并且，在疗效相当的前提下未升高受试者出血发生率。 </DIV>
<DIV align=left>研究者认为，ROCKET AF研究首次证实，对于轻度或高危AF患者，利伐沙班抗凝治疗的临床益处至少与华法林相当。这一结论为我们提供了每天服用1次、且不需监测INR的药物选择，预示在不久的将来，临床医生或许将摆脱当前的华法林应用困境。 </DIV>
<DIV align=left>然而，也有专家指出，临床研究的价值取决于其是否符合真实临床情况。ROCKET AF研究对象过于复杂，利伐沙班的疗效尚有待于在临床实践中进一步验证。 </DIV>
<DIV align=left>房颤治疗新靶点 </DIV>
<DIV align=left>抗炎治疗、抗氧化应激、对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的调节、细胞间缝隙连接蛋白功能的调节等均可能成为AF治疗的新靶点。 </DIV>
<DIV align=left>目前，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）对RAAS的调节是研究热点。这两类药物对AF病理生理过程的多个环节有保护作用，特别是对于伴心衰的患者，效果最为明显。糖皮质激素的抗炎作用、维生素C的抗氧化作用及罗替戈汀对细胞间缝隙连接功能的改善，都值得研究。与传统抗心律失常药物不同，这些新靶点不再直接针对心肌细胞膜上的离子通道和离子电流,而是着眼于对机体整体状态的调节。 </DIV>
<DIV align=left>他汀类药物 </DIV>
<DIV align=left>他汀类药物具有抗炎、抗氧化及与ARB协同作用，对AF治疗和预后改善有很好的临床前景。 </DIV>
<DIV align=left>然而，本次AHA会议上报告的强化降低胆固醇水平预防卒中的SPARCL研究结果分析显示，在既往有卒中或短暂性脑缺血病史的患者（n=4731）中，大剂量阿托伐他汀并不能阻止AF进展，2组患者中新发AF例数无显著差异。 </DIV>
<DIV align=left>Omega-3脂肪酸 </DIV>
<DIV align=left>Omega-3脂肪酸可能具有抗炎、作用于离子通道以对抗电不稳定性、增加副交感神经张力等作用。然而本次AHA会议上以科依（Kowey）博士为首的研究小组公布的研究结果并不支持Omega-3脂肪酸可减少症状性阵发性AF发生，但对于亚组患者是否获益、起效时间和剂量选择等方面尚待探讨。 </DIV>
<DIV align=left>研究者指出，Omega-3多不饱和脂肪酸胶囊治疗理论上存在很高的致心律失常风险，特别是改变自律性方面，虽然目前还未在其他试验中观察到，这项研究已发现深海鱼油作用是中性的，但安全性较好。有专家分析，尽管此研究显示Omega-3多不饱和脂肪酸胶囊不能降低研究入选人群阵发性AF的复发风险，但并不排除它在不同人群（如高危人群一级预防或无辅助治疗的患者）中，与细胞膜活性抗心律失常药物联合应用有潜在益处。 </DIV>
<DIV align=left>节律控制 </DIV>
<DIV align=left>节律控制仍为AF治疗优选策略。对存在长间歇的AF患者，需要在起搏器保护下服用节律控制药物。今年AHA会议在这方面没有太多进展。 </DIV>
<DIV align=left>胺碘酮迄今仍是所有抗心律失常药物中维持窦性心律疗效最好的药物（I/A）。 </DIV>
<DIV align=left>作为胺碘酮的非碘化类似物，决奈达隆具有多通道阻滞特性，对预防AF复发十分有效，成为AF治疗一线药物。但对纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅲ、Ⅳ级患者和近期不稳定Ⅱ级心衰患者不推荐使用。 </DIV>
<DIV>选择性作用于心房离子通道的混合性钠/钾通道阻滞剂维纳卡兰静脉给药90分钟内，AF转复率可达47%~78%。</DIV>
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