| <DIV align=left>临床证据表明，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是治疗缺血性卒中唯一最有效药物，各国指南也首推此方法。但其临床应用仍极少，很多可获益的患者错失治疗机会。虽然急性缺血性卒中静脉溶栓指南对治疗条件作了严格限制，但临床患者差异很大，在明确诊断（排除类卒中样疾病，特别是脑出血性疾病、脑肿瘤、代谢性脑病、低血糖、癫痫发作后神经功能障碍等溶栓禁忌证）基础上如何选择可溶栓的患者，本文就此作一探讨。 </DIV>
<DIV align=left>发病时间不详，影像检查解惑 </DIV>
<DIV align=left>对发病明确在3~4.5 h内患者，医生易于选择rt-PA静脉溶栓治疗。但临床发病时间明确的患者不多，家属或护理人员提供的时间往往错误（如按睡醒、最初发现脑血管病体征或症状加重时间等）。此时，多模式影像学检查可确定患者病理生理时间窗，即是否存在缺血半暗带，若存在则可行静脉或动脉溶栓治疗。 </DIV>
<DIV align=left>在有弥散加权成像（DWI）而无灌注加权成像（PWI）MRI的医院，可用另一快捷方法检测病理生理时间窗，即临床-DWI不匹配[CDM，美国国立卫生研究院神经功能缺损评分（NIHSS）＞8且DWI缺血体积＜25 ml]识别半暗带。卒中严重程度用NIHSS衡量，与低灌注组织范围（PWI异常）相关，NIHSS＞8与皮质灌注不足和神经功能恶化发生率较高相关；CDM与早期神经功能恶化、72 h DWI病灶增大和30 天MRI T2加权脑梗死面积增大相关；CDM频率随发病时间延长而降低（发病＜3 h、3～6 h或6～12 h，CDM频率分别为74%、48%或46%）。但NIHSS低估右半球脑梗死面积，故CDM对右侧病变评估半暗带不太敏感。 </DIV>
<DIV align=left>特殊患者的溶栓治疗决策 </DIV>
<DIV align=left>特殊人群 </DIV>
<DIV align=left>老年 一般认为年龄＞80岁为溶栓禁忌证。比较80岁上、下患者接受静脉rt-PA溶栓的6项试验显示，与80岁以下者相比，80岁以上者有症状颅内出血（sICH）风险未升高，但3个月死亡率升高3倍，更难获得良好预后，或与高龄多脏器功能减退有关，而与溶栓无关。 </DIV>
<DIV align=left>青少年 一般认为年龄＜18岁为溶栓禁忌证，但尚无临床试验纳入此类患者，仅少数病例报告12~16岁患者溶栓后未出现并发症，且预后良好。 </DIV>
<DIV align=left>孕妇 妊娠期溶栓主要顾虑是对胎盘的影响，可能导致早产、胎盘早剥或胎儿死亡。目前报告妊娠期接受溶栓治疗患者约30例，其中6例与非妊娠期患者并发症发生率相似，胎儿未受影响。rt-PA不能透过胎盘，动物研究未见致畸性。妊娠期缺血性卒中患者不宜拒绝静脉rt-PA溶栓，但须仔细权衡风险收益。 </DIV>
<DIV align=left>月经期女性 活动性出血是溶栓禁忌证。有限文献资料结论为，月经期女性静脉rt-PA溶栓相对安全，不应拒绝或推迟。患者月经量可能增加并需输血，尤其是月经首日接受溶栓或有功能失调性子宫出血史的患者。 </DIV>
<DIV align=left>合并症 </DIV>
<DIV align=left>颈动脉夹层 年轻卒中患者10%存在颈动脉夹层，溶栓治疗理论上可能加重血管壁血肿。目前已有50多例颈动脉夹层致急性卒中患者接受静脉溶栓治疗的报告，结果显示溶栓安全有效，未见新发或神经功能缺失加重、蛛网膜下腔出血或颈动脉破裂。 </DIV>
<DIV align=left>颅内动脉瘤或动静脉畸形 经治动脉瘤、偶然发现的未破裂动脉瘤或脑动静脉畸形均可能升高溶栓治疗颅内出血风险。目前仅有少数病例报告。 </DIV>
<DIV align=left>心脏附壁血栓 心脏血栓非rt-PA静脉溶栓既定禁忌证，但溶栓药有加快血栓分解并致栓塞的潜在危险。在接受系统溶栓治疗的急性心肌梗死（AMI）患者中，1.5%并发血栓栓塞。一项研究报告了5例合并心脏血栓的卒中患者，rt-PA静脉溶栓后未见早期全身或脑栓塞。也有病例报告rt-PA静脉溶栓致脑栓塞复发、栓塞性心肌梗死、下肢动脉栓塞。 </DIV>
<DIV align=left>高血糖 高血糖影响纤溶过程，延迟rt-PA诱导的缺血半暗带再灌注，还与脑出血增加和患者预后恶化相关。高血糖可诱导内皮细胞发生生化改变而加速损伤缺血区血管，这可能是再灌注后脑出血发生率升高的最主要原因。NINDS研究排除了血糖水平>22.2 mmol/L者。美国心脏病学会和美国卒中学会指南并未将高血糖列为禁忌证。研究表明，卒中发生时血糖水平>11.1 mmol/L的患者颅内出血风险升高。一项纳入138例接受rt-PA治疗患者的回顾性分析显示，当血糖水平>8.4 mmol/L时，出血比例明显升高；血糖水平>11.1 mmol/L与25%的有症状出血相关。 </DIV>
<DIV align=left>特殊病史 </DIV>
<DIV align=left>3个月内卒中史 在AMI患者溶栓试验中，近3个月新发卒中患者被排除，故3个月内卒中史也被作为缺血性卒中溶栓治疗的禁忌证，目前既往卒中与脑出血相关风险的资料不多。 </DIV>
<DIV align=left>近期心梗 心包炎是溶栓禁忌证。AMI时常出现心包积液，近期有心肌缺血的急性卒中患者溶栓后有发生心包积血和致死性心包填塞风险，故被作为静脉溶栓禁忌证，但欧洲指南并未将其包括在内。 </DIV>
<DIV align=left>近期手术史 溶栓剂可能破坏手术区止血功能而致严重出血，故近期手术史是静脉溶栓禁忌证。但手术较小、伤口不深、出血并发症经保守治疗可被控制者接受溶栓或许可行。此外，临床可对术后卒中患者行动脉溶栓或机械取栓术。 </DIV>
<DIV align=left>特殊病情 </DIV>
<DIV align=left>后循环卒中 缺血性卒中约1/5发生在后循环，以基底动脉闭塞最严重。早期治疗主要是动脉溶栓，而开放性研究显示，rt-PA静脉溶栓亦有效。林德贝格（Lindberg）等研究显示，此类患者（50例）rt-PA静脉溶栓后生存率、血管再通率及生活自理能力与血管内治疗组相似。一项比较静脉（n=76）和动脉（n=344）溶栓的荟萃分析显示，2组患者生存率和预后相似（预后良好者比例分别为22%和24%）。 </DIV>
<DIV align=left>严重卒中 严重卒中患者（NIHSS＞20）出血风险较高，但美国国立神经病学与卒中研究院（NINDS）研究事后分析和荟萃分析、欧洲急性卒中协作组研究（ECASS）和ATLANTIS研究显示，此类患者仍可获益于溶栓治疗。因此，1/3以上MCA供血区早期缺血迹象（灰白质界线不清、低密度、脑回肿胀）决定能否溶栓还具争议。一项入选1205例常规治疗急性缺血性卒中患者的研究表明，1/3以上MCA供血区的早期缺血并非与预后不良相关，对卒中发生3 h内而无其他排除标准的患者，CT早期缺血性改变并非决定静脉溶栓的关键。 </DIV>
<DIV align=left>轻症或症状迅速改善 很多卒中患者因症状轻微或正在改善而使风险收益比不确定，以致未接受rt-PA静脉溶栓。然而，此类患者约1/3症状会加重，有些预后较差。NINDS研究事后分析显示，卒中症状轻微者接受rt-PA静脉溶栓与整个队列效果无差异。有研究报告19例症状迅速改善的患者接受rt-PA静脉溶栓后预后良好。因此，对这些患者，也应积极进行溶栓。 </DIV>
<DIV>卒中时发生癫痫 因临床检查与CT难以区分缺血性卒中和癫痫发作后Todd麻痹，现有指南溶栓治疗排除了卒中发病时出现癫痫的患者。然而，目前可用MRI的DWI和PWI、动脉血管造影、灌注CT或CT动脉血管造影来证实诊断，这类患者同样适合溶栓治疗。</DIV> |
