| <DIV>出于对糖尿病治疗药罗格列酮较高的心脏风险的担忧，去年欧洲的监管机构暂停了该药的应用，同时美国食品药品管理局(FDA)也严格限制其应用。最近，一项对观察性研究所做的Meta分析表明，与同类药物吡格列酮相比，罗格列酮与心脏病发作、心力衰竭以及死亡之间具有显著的统计学相关性。</DIV>
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<DIV>该结果发表于3月18日的《英国医学杂志》(2011;342:d1309)，是通过分析16项研究(12项回顾性队列研究和4项病例对照研究)得出的，进一步证实了罗格列酮的心血管安全性劣于吡格列酮。</DIV>
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<DIV>这项Meta分析由英格兰诺里奇东英吉利大学的Yoon Kong Loke博士及其同事完成，共纳入了810,000例2型糖尿病患者，其中429,000例服用罗格列酮，381,000例服用吡格列酮。经分析发现，与吡格列酮相比，罗格列酮与心脏病发作风险增加约16%、充血性心力衰竭风险增加22%以及死亡风险增加14%有关，各项比较的差异均具有统计学意义。经计算转化后，相当于在每10万例接受罗格列酮治疗而非吡格列酮治疗的患者中，额外增加170例心肌梗死、649例心力衰竭以及431例死亡。</DIV>
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<DIV>研究者们之所以选择利用观察性研究中的数据进行分析，是因为目前缺乏直接比较这两种药物的随机对照试验，而且“临床试验有着严格的入选标准，可能会排除不良事件高危的受试者”，这样就会导致心血管事件的发生比临床实践中更少见。</DIV>
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<DIV>尽管Loke博士及其同事坦言，观察性研究中的数据容易存在偏倚和混杂因素，但他们也认为，这样的数据往往更能反映出现实情况。</DIV>
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<DIV>洛杉矶Cedars-Sinai医疗中心血管生理学与血栓形成研究实验室主任、2010年美国心脏学会有关这两种药物的科学通告(<A title="" href="http://www.elseviermed.cn/275/?url=http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/121/16/1868" target=_blank>Circulation 2010;121;1868-77</A>)的第一作者——Sanjay Kaul博士对Loke博士及其同事的分析结果持有异议。在通告中，Kaul及其同事列举了大量研究，其中包括2010年FDA对临床试验数据所做的Meta分析，并断言尚无足够的数据支持吡格列酮的心血管安全性优于罗格列酮。</DIV>
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<DIV>Kaul博士在接受采访时毫不隐晦地批评了Loke博士及其同事，他指出，对观察性数据所做的Meta分析一般意义不大，因为这类分析所产生的结果“非常精确但同时又不真实”，在随机试验中很少能得到重现。</DIV>
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<DIV>他还指出，Loke及其同事“因为统计学异质性较小而认为汇总分析是合理的。但还有众多的临床异质性不支持进行汇总分析”——包括研究设计(比如病例对照 vs. 队列)、治疗暴露、参照类型(单药治疗 vs. 联合治疗)、终点、分析方法、匹配技术以及效应大小指标。</DIV>
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<DIV>Kaul博士强调指出，在2010年7月的FDA顾问委员会关于罗格列酮与心血管安全性的会议上，FDA的统计学专家和评审员警告，鉴于此类异质性，由多项观察性研究得出的相关性估计值不应被并入单项Meta分析的估计值中。</DIV>
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<DIV>Kaul博士指出，在Loke博士及其同事的Meat分析中，所提出的心肌梗死风险增加假说在其中4项最大规模和最高质量的研究中并未得到确证，而且，“死亡或复合终点的风险估计值的比值比均远远低于1.5。在流行病学研究中，这种效应无论在相关性还是在可信度方面均可疑。”他还补充说，根据这些结果充其量只能提出假说，而要想证实则需要开展随机临床试验。</DIV>
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<DIV>Loke博士在接受采访时表示，尽管他并不否认其Meat分析中所纳入的研究在设计和数据质量方面一致性欠佳，“但我们得承认，比较罗格列酮和吡格列酮的随机对照试验永远都不会出现。如果我是患者，我会利用现有的证据做决定。”</DIV>
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<DIV>两位评论员表示，该研究进一步证实，药企及监管机构在将某种收益有争议且有大量证据表明有害的治疗推向市场时管理不善。明尼苏达州罗彻斯特市梅奥医院的医学教授Victor M. Montori和健康服务研究部门的Nilay D Shah博士说，“罗格列酮的故事在很大程度上表明，医疗保健的宗旨从保护患者利益、减轻病情、增强患者的功能和独立性以及治愈疾病等方面，大幅转向促进药企利益等其他方面。他们指出，如果医疗保健真的腐化到如此地步，那就不能寄希望于药企的责任心、监管机构的明智和医生的深思熟虑了。</DIV>
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<DIV>Loke博士及其同事对于其Meat分析无相关的利益冲突声明。Montori博士及Shaw博士亦无竞争性的利益冲突披露。Kaul博士也没有与其结论相关的内容披露。<BR></DIV> |
