| 乳腺癌是美国女性最常见的癌症，每年有近200,000人罹患此病，其中有半数以上的病例年龄＞65岁。乐观地讲，目前该病的5年生存率大致在90%左右。 <BR><BR> <BR><BR>尽管乳腺癌是一种异质性疾病，但现在已经具备了识别乳腺癌较高危患者的风险模型；更重要的是，目前已经有了降低高危女性乳腺癌发生率的合理干预措施。初级保健机构应该熟谙乳腺癌风险评估技术以及化学预防策略对高危女性的潜在价值。 <BR><BR> <BR><BR>可增加乳腺癌相对风险的因素有很多：激素替代疗法、饮酒、在12岁以前月经初潮、绝经晚期、在35岁以后首次生育、缺乏体力活动以及绝经后肥胖可在一定程度上增加乳腺癌风险；家族史对乳腺癌风险有很大影响，一级亲属患有乳腺癌可使风险增加2~3倍；有不典型增生病史或胸部放疗史也可升高乳腺癌风险；携带乳腺癌易感基因(BRCA)突变的个体一生中发生乳腺癌的风险增加80%。鉴于乳腺癌具有遗传易感性，故具有以下特征的患者属乳腺癌高危人群：有50岁之前发病的癌症家族史；有家庭成员患乳腺癌或乳腺癌合并卵巢癌；有2位近亲患有乳腺癌、卵巢癌或原发性腹膜癌；有德裔犹太人血统。目前有多个数学模型可计算出个别患者罹患乳腺癌的风险，这些模型可在互联网上查到。其中应用最广泛的是盖尔(Gail)模型，尤其是针对35岁以上的患者，该模型能识别出高危患者(今后5年内发生乳腺癌的几率达到1.66%)。 <BR><BR><BR><BR>除了加大监测力度和考虑做预防性乳房切除术之外，化学预防对于乳腺癌较高危患者而言也是一项重要的选择。 <BR><BR> <BR><BR>美国国家乳腺和肠道外科辅助治疗计划(NSABP)募集了13,000名经盖尔模型确认为高危的女性，并给予其他莫昔芬或安慰剂治疗，中位随访55个月。总体而言，他莫昔芬治疗组发生浸润性激素受体阳性乳腺癌的风险降低49%，包括不典型增生患者在内的部分亚组风险降幅较大。另有其他规模较小的研究也进行了类似的评估，结果显示他莫昔芬治疗组的风险降幅变化不一，某些结果无统计学意义。这些研究在激素替代疗法、家族史和既往子宫切除术状况等方面存在差异。总体上，这些研究显示他莫昔芬治疗(20 mg、口服、每日1次)可使激素受体阳性乳腺癌的发生率降低38%(CI 8%~46%，P<0.001)。值得一提的是，研究者仅观察到激素受体阳性乳腺癌的风险降低，而激素受体阴性乳腺癌的风险未见降低；极少有数据显示化学预防对携带BRCA突变或有胸部放疗史的女性有助益。 <BR><BR> <BR><BR>他莫昔芬是一种非甾体类药物，对雌激素受体既有拮抗作用又有激动作用。在乳腺组织中，他莫昔芬可阻止雌激素与组织中相应的受体结合；但在骨骼和子宫内膜等其他组织中，他莫昔芬则扮演雌激素受体激动剂的角色。虽然他莫昔芬可降低破骨细胞的活性和减少骨质疏松症的发生，但它还能导致子宫内膜增生以及随后发生腺癌，另外，该药还有使深静脉血栓形成风险加倍和白内障形成风险增加等其他副作用。此外，他莫昔芬可与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)相互作用，SSRI可通过作用于肝脏CYP2D6代谢途径而改变他莫昔芬的代谢情况，因此，对于已采用他莫昔芬治疗的原发性乳腺癌患者，由这种相互作用所导致的他莫昔芬代谢不完全可促使乳腺癌复发率增加。帕罗西丁、氟西汀和舍曲林与他莫昔芬之间的这种相互作用最明显。 <BR><BR> <BR><BR>雷洛昔芬是一种选择性再摄取雌激受体调节剂，和他莫昔芬一样，该药可增加深静脉血栓形成的风险，但又能降低子宫内膜癌的风险。有研究者利用雷洛昔芬对骨质疏松症和心脏病影响的试验评估该药对乳腺癌化学预防的效果，试验中雷洛昔芬的用法为60 mg、口服、每日1次。鉴于其结果很有意义，人们又开展了比较雷洛昔芬与他莫昔芬对乳腺癌化学预防效果的试验——他莫昔芬与雷洛昔芬研究(STAR)纳入了近20,000名经盖尔模型确认为高危的绝经后女性，其结果证实，他莫昔芬治疗组与雷洛昔芬治疗组浸润性乳腺癌的发生率相等，雷洛昔芬治疗组发生非浸润性乳腺癌的患者例数较多，但子宫切除术和子宫内膜癌的诊断率较低。目前对于有效的化学预防治疗，尤其是在疗程方面，仍有许多疑问。新研究数据支持通过持续性治疗降低风险。 <BR><BR> <BR><BR>初级保健机构目前拥有识别和处置乳腺癌高危患者的新方法。在对个别女性进行预防性治疗时使用盖尔模型有助于识别浸润性乳腺癌高危患者，而这部分患者也将从化学预防和多学科随访中受益。 <BR> |
